Molnár Gábor

A hajléktalanok lelki állapota

BUDAPEST

Sorozatszerkesztő:
SIMOR ANDRÁS

Tipográfia:
DOMJÁN ISTVÁN

© Molnár Gábor, 2008

Dr. Molnár Gábor 1951. július 17-én született Debrecenben. A deb­receni Kossuth La­jos Tudomány­egye­tem Gyakorló Gimnáziumában érettségizett 1969-ben, majd 1975-ben általános orvosi diplomát szerzett a Sze­csenovról elnevezett I. Moszkvai Or­vos­tudományi Egye­temen, diplomáját a budapesti Semmelweis Egyetem Orvosi Kara ho­nosította 1975-ben. 1975-90 között a Debreceni Orvostudományi Egyetem Ideg-Elme­gyógyá­szati Klinikáján dolgozott pszichiáter-ne­urológusként. Fő ér­dek­lő­dé­si területe a nők pszicho­endo­krinológiája volt. 1990-94 között a Debreceni Kenézy Kór­ház Pszichiátriai Osz­tályán al­kal­maz­ták. A New York-i Tudományos Aka­démia és a Collegium Internacionale Neuro-Psycho­pharma­colo­gicum (CINP) tag­ja 1998 óta dol­gozik a Budapesti Módszertani Központ és Intéz­ményei (BMSZKI) Orvosi Krízis Szol­gálatán mint pszichiáter-neu­rológus, és foglalkozik a hajléktalanok lelki álla­po­tai­val. Az elmúlt 10 év tapasztalatait adja közre tanulmányok, cikkek, elő­adá­sok bemuta­tá­sá­val, amelyekből jól tükröződik az otthontalan lét minden keserű­sé­ge, de felvillan a ki­lába­lás útja is. A könyv képet nyújt a hajléktala­nok lelki beteg­sé­gei­ről, azokról a té­nye­zők­ről, amik a pszichés prob­lémákat kiváltják, és bemutatja az ott­hon­talanok pszichiátriai ellátá­sának speciális vonatkozásait. Kiemelten foglalkozik a haj­léktalan em­berek művészetével, alkotásaikon keresztül ezek az emberek job­ban meg­ért­he­tők­ké válnak. A könyv elsősorban a pszichiáterek, mentálhigiénikusok, ad­dik­tológusok, haj­lék­ta­lan ellátásban dolgozó szociális munkások számára készült, hogy segítse gyakorlati munká­jukat, de igyekszik az otthontalanok világa iránt ér­dek­lő­dő minden la­ikus olvasónak is hű képet festeni ezekről az emberekről, hogy meg tudják őket ér­teni, és csökkenjen a velük szemben tapasztalt társadal­mi ellen­ér­zés…

Bevezető

1998 márciusában dr. Samu István hívott az akkori FSZKI Orvosi Krí­zis Szol­gá­la­tához pszichiáter konzultánsnak. Feleségem korábban már Budapesten kapott egy elő­nyös állást, így érdemesnek látszott, hogy az egész család felköltözzön Debre­cen­ből. Mivel más ajánlat nem volt, el­fogadtam a lehetőséget. A nyomor látványa meg­döb­bentő volt. Engem korábban nem nagyon érdekelt a szegénység, a nők pszicho­endo­krino­lógiá­jával foglalkoztam és hajléktalant is ritkán láttam.

Jelenleg már Budapesti Módszertani Központ és Intézményeinek (BMSZKI) hív­ják a céget, ahol dolgozom. A járóbeteg ellátás az ak­kori Fővárosi Szociális Köz­pont és Intézményeiben (FSZKI) 1991-ben kezdődött, majd 1993-ban alakult meg a haj­lék­talanok kórháza Orvo­si Krízis Szolgálat néven. Jelenleg ez egy 73 ágyas ápolási és krónikus belgyógyászati osztály. A BMSZKI egyben a hajléktalanokkal foglal­kozó szer­vezetek vezető, irányt mutató intézménye, ami nagyban se­gítette a munkámat.

Az otthontalanok sajátos populációt alkotnak. Semmi ismeretem nem volt ró­luk, így próbáltam utánanézni a szakirodalomnak. Kiderült, hogy alig van hazai pub­li­ká­ció és ezeknek a színvonala is meglehető­sen egyenetlen. így szerény eszközeimmel saját magam kezdtem neki annak, hogy tapasztalatokat gyűjtsék. Egyszerű pszichiát­riai tesztekkel vizsgálgattam a hajléktalanokat. Magam is azt tapasztaltam, hogy rend­kívül nagy a pszichiátriai morbiditásuk, amit egyébként nem véltem meglepőnek.

Az eredményeket pszichiátriai kongresszusokon adtuk elő, illeme né­hány cikk­ben publikáltuk. Kezdett kirajzolódni egy sajátos hajléktalan pszichiátria képe. Ki­de­rült, hogy a pszichiátriai osztályok orvosai meg­lehetősen értetlenül állnak szemben ezek­kel az emberekkel, ugyanis ko­rábban nem volt tapasztalat arra vonatkozóan, mit csi­nál­ja­nak, ha nemcsak a beteggel, hanem egy speciálisan nehéz szociális helyzettel is ta­lál­koznak. Az orvos ugyanis eredetileg az emberek gyógyítására es­küdött fel, és nem a társadalom betegségeinek a kezelésére. Ez utóbbi ugyanis a szociális szféra hatás­körébe tartozik.

Szükségesnek láttam ezért összeállítani egy speciális hajléktalan pszichiátria leírását. Ebben a könyvben 10 év pszichiátriai tapasztala­ta található. Érintem a haj­lék­ta­lan művészet kérdését, mert egy réteg lelki állapotát legjobban művészi alkotásai tük­rözik. A hajléktalan pszi­chiátria speciális kérdéseit akartam az olvasók elé tárni, és nem fogok elmélyedni a lelki betegségek pathogenezisének mélységeiben, ami másik könyv témája lehetne. Számos fejezetet úgy írtam meg, hogy azok a lai­ku­sok számára is érthetőek legyenek, és eloszlassák a hajlék­talanokkal szemben ki­ala­kult tár­sadalmi elő­ítéleteket. A munka nem le­zárt, keresztmetszeti képet ad az ott­hon­ta­la­nok jelenlegi lelki állapotá­ról.

Budapest, 2007. november 30.

A magyar lakosság betegségei

Az egészség nemzeti kincs, csak ennek birtokában beszélhetünk meg­felelő munka­képességtől és egyéni boldogságról. Egy ország számára tehát létfontosságú, hogy minél szélesebb körben biztosítsa a lakosság megfelelő egészségi állapotát. így az egész­ség­ügyi feladatok fontossá­ga a gazdasági tényezőkével vetekszik. Ma­gyar­or­szág­on van mit fejlesz­teni az egészségi állapot biztosítása területén, hiszen hazánkban a fér­fiak 6-8, a nők 4-6 évvel élnek átlagosan kevesebbet, mint a szomszé­dos Auszt­riá­ban. Az alábbi áttekintést Baló és Lipovecz (1993), Buda és Kopp (2001) adatai, vala­mint a Természet Világa Életmód és Egész­ség című 2003-as II. Különszáma alapján végezzük.

Az egészség fogalma

Az egészség általános meghatározói a fizikai állapot, a szociális és spi­rituális biz­ton­ság. Az egyén úgy lehet csak egészséges, ha a társadalom­ba integrálódik, konstruktív kap­csolatai vannak, megfelelően tud alkal­mazkodni a stressz-helyzetekhez, ki tudja fe­jez­ni személyes igényeit és meg tudja fogalmazni életcélját. Nordenfelt (1987) defi­ní­ciója szerint az ember „akkor és csak akkor egészséges, ha standard körülmények kö­zött képes azon célok elérésére, melyek szükségesek és együttesen elég­ségesek mini­mális boldogsága eléréséhez. “ A WHO régi, 1958-as meghatározása szerint „az egész­ség a teljes testi, szellemi és szociális jó­lét állapota, s nem pusztán a betegség vagy nyomorékság hiánya. “

Már ezek a definíciók is előrevetik azt, hogy az egészség biztosítá­sa nem kizá­ró­lag az egészségügy feladata, komplex társadalmi tevékeny­ség ez, ahol kiemelt területe van a szociális szférának is.

Egészség és életmód

Újabban egyre többen felismerik azt, hogy az egészséget négy ténye­ző határozza meg: az öröklött tényezők 20%-ban, az életmód 35% – bán, a környezet 30%-ban és az egész­ség­ügyi ellátás 15%-ban felelő­sek az egészségért nagy általánosságban. Amikor élet­módról hallunk, akkor olyan mindennapi tevékenységek jutnak eszünkbe, mint táp­lál­kozási, öltözködési szokásaink, a szabadidő eltöltése, a dohányzáshoz, az alkohol fogyasztáshoz való viszonyunk. Az életmódot az egyéni személyiségjegyek, a társa­dalmi helyzet és az adott kultúra szokásrendszere határozza meg. Magát az élet­mó­dot két részre osztja az általános életmód, mint az öltözködés, vagy szabadidő el­töl­tés módja, illetve az egészséggel kapcsolatos életmód, például a táplálkozás és do­hány­zás. Az egészséggel kapcsolatos életmódban vannak kockázati magatartások, pél­dául káros szenvedélyek, illetve preventív, megelőző egészségmaga­tartás, például meg­felelő táplálkozás, sport, biztonságos szex. A rizikó és védő (protektív) hatások is több tényezőből tevődnek össze (Jessor modellje, 1993). A biológiai-genetikai fak­tor­ban a rizikó tényező pél­dául egyes betegségek iránti genetikai hajlam, illetve a védő té­nyező pél­dául a magas intelligencia. A társadalmi környezet faktorában rizikó té­nyező a szegénység, iskolázatlanság, míg védő tényező a jó lakókörnye­zet. A társas kapcsolatok faktorban rizikó tényezők a családi konfliktu­sok, a deviáns barátok, míg védő tényező például a harmonikus csalá­di élet. A személyiség faktorban rizikó tényező a kockázatvállaló ma­gatartás, az alacsony stressztűrés, míg védő tényező, ha az egyén érték­nek tartja az egészséget. A viselkedés faktorban rizikó tényező a rossz munka­teljesítmény, míg védő tényező a vallásgyakorlás, a sport, hob­bik. Ezek a fak­to­rok alakítják ki a kockázatos egészséges életmódot, ami állhat problémás visel­ke­dés­ből, káros szenvedélyekből és antiszociális viselkedésekből. Ennek az életmódnak egészségügyi és életviteli kiha­tásai vannak, ami megnyilvánulhat rosszabb erőnlétben, társadalmi szerepzavarokban, izolációban, kapcsolati nehézségekben, valamint a munka­képesség zavaraiban illetve a munkanélküliség veszélyében. Ál­talában a kocká­zati magatartás rizikó faktorai a rossz munkateljesít­mény, a szociális környezettel való elége­detlenség, problémás, antiszo­ciális viselkedés, agresszív késztetések, lelki za­va­rok, depresszió, szoron­gás, deviáns barátok, rossz családi, és egyéb társas kap­cso­la­tok, az ala­csony társadalmi helyzet és a káros szenvedélyek. Az egészséget védő fak­to­rok közé tartozik az önbizalom, a jó konfliktus kezelő képesség, a jó társas és csa­lá­di kapcsolatok, a kreativitás fejlesztése, a megfelelő hobbik és a zökkenőmentes in­teg­rálódás a társadalomba. Ezek mellett, nagy általánosságban az egészséges élet­mód fel­tételei az alábbiakban so­rolhatók fel:

1. személyi higiéné

2. egészséges táplálkozás

3. több mozgás

4. stressztűrés, stresszkezelés

5. baleset-megelőzés

6. kiegyensúlyozott szexualitás

7. nem dohányzás

8. kevesebb alkohol fogyasztás

9. drogtagadás

10. időben orvoshoz fordulás

11. az egészségüggyel való együttműködés

12. egyéni környezettisztelet, környezetvédelem

Az életmód alakítása függ az egyéntől, de függ a társadalmi prefe­renciáktól is. Az egészséges életmódra nevelés tehát nemcsak az egés­zségügy feladata, önmagában er­re nem is lenne képes, hanem fontos a társadalom egészének részvétele. Ez a mun­ka már az óvodai, iskolai ne­velésben megkezdődik, nagy szerepe van itt a médi­ának, és fontos te­rületet szakíthat ki magának ebből a szociális szféra is.

A magyar halálozási statisztika legfontosabb betegségei

Iszkémiás szívbetegség

10 000 lakosra kb. 28 ilyen haláleset esik évente (1991), ez a leggya­koribb ha­lá­lok szívinfarktussal és ritmuszavarokkal, szívmegállással. Itt az arterioszklerózis áll a hát­tér­ben, amit elősegíthet elhízás, magas­vérnyomás és cukorbetegség. Tehát nagy sze­re­pe van a megelő­zésnek, illetve emiatt fejlesztik a kardiológiai és sürgősségi el­lá­tást.

Agyérbetegségek

10 000 lakosra kb 20 ilyen haláleset esik évente (1991), az egyik leg­gyakoribb ha­lálok agylágyulással és agyvérzéssel. A háttérben itt is ar­terioszklerózis áll, amit ugyan­azok a tényezők segítenek elő, mint a szívbetegség esetében.

Rosszindulatú daganatok

10 000 lakosra 25-30 ilyen haláleset esik évente (1991). A környezeti tényezők, a do­hányzás elősegítik kialakulásukat. Nagy szerepe van elő­fordulásukban, hogy ki­to­ló­dott az életkor, hiszen e kórképek zömmel az időskor megbetegedései. Tehát itt is fon­tos feladat a prevenció. Újabban a kezelések sokat fejlődtek, sebészi megoldás il­let­ve kemote­rápia és sugárkezelés szokott szóba­jönni. Míg régen a fertőzések miatt hal­tak meg leggyakrabban az emberek (az antibiotikumok felfedezése előtt), addig most ebben, hiszen 1900-ban még 41 év volt az átlagélet­kor és napjainkban már 75-77 év.

Idült májbetegség és májzsugor

10 000 lakosra évente 6 ilyen haláleset esik. Legfontosabb oka a túl­zott alkohol fo­gyasz­tás, itt tehet a prevenció a legtöbbet. A májsejtek elhalnak, és helyüket kötő­szövet foglalja el. A fertőző májgyulladás kö­vetkezménye is lehet, aminek a hepatitisz A, B vagy C vírus lehet az oka. Az első kettő a táplálékkal terjed, van megfelelő védő­oltás ellenük, míg a C vírus szexuális úton terjed, nincs védőoltás, a biztonságos sze­xuális élet a prevenció. Az egészségügyi személyzetnél kötelező a védő­oltás.

Balesetek

10 000 lakosból 8 hal meg balesetben évente (1991). Nagyon fontos a prevenció, a baleset­megelőzés, amiben a rendőri szerveken keresztül az oktatásig sok társadalmi terület érintett. Itt is jelentős tényező az al­koholizmus, egyrészt az ittas vezetés miatt, más­részt ittas állapotban a gyalogosok is könnyebben sérülnek. Az alkoholizmus egyik jele, ha it­tas állapotban szenved valaki balesetet. Vannak ú. n. áldozar-rípus sze­mélyi­ségek is, akik hajlamosak figyelmetlenségre és ezzel baleset elszen­vedésére. Lé­nye­ges tényező az ellátásban a mentőszolgálat, a trauma­tológiai és az intenzív osztályos ellátás.

Hörghurut, tüdőtágulat és asztma

10 000 lakosra 4-5 ilyen haláleset esik. Ha ehhez hozzávesszük a tuber­kulózist, ami újab­ban ismét emelkedik, meg a tüdőgyulladást, akkor 1-2 esettel emelkedik a halá­lo­zási ráta. Elősegítik a környezeti hatások, a levegő szennyezés, a különféle allergének, illetve a dohányzás. Az im­munrendszert érintő csökkentő hatások is elősegítik a ki­ala­kulását.

Magasvérnyomás

10 000 lakosra 5-6 ilyen haláleset esik (1991). főleg agyvérzés miatt következik be a halál, de szívprobléma is lehet. A magasvérnyomás nép­betegség, előfordulását elő­segíti a streszes élet, az étel sózása, fel nem dolgozott konfliktusok, tehát döntően pszicho­szomatikus betegség. A dohányzás is elősegíti kialakulását. Kezelés, tehát a vér­nyomás 130/80 Hgmm körül tartása perdöntő a szívbetegségek és agy­ér­be­teg­sé­gek megelőzése szempontjából.

Öngyilkosság

10 000 lakosból 3-4 esetben önkezükkel vetnek véget életüknek hazánkban az embe­rek (1991). Ennél jóval gyakoribb a sikertelen ön­gyilkossági kísérlet. Hazánk vezet az öngyilkosság terén a világban, igaz, talán mára már a második helyre „csúsztunk11 le. Ki­ala­kulá­sában a dep­ressziónak van a legnagyobb jelentősége, emellett elősegíti az alkoho­los befolyásoltság is. Itt tehet legtöbbet a prevenció. Emellett a pszi­chiátriai el­lá­tás a depresszió gyógyításával illetve az öngyilkossági kí­sérletek kezelésével segíti az öngyilkossági elhalálozás csökkentését.

Cukorbetegség

10 000 lakosra kb. 2 ilyen haláleset esik évente (1991). Népbeteg­ség, elősegíti kiala­ku­lá­sát az elhízás. Az érrendszeri szövődmények mi­att szívproblémák, agyi történések okoz­zák közvetlenül a halált, de vég­tagelhalás is állhat a háttérben.

Az összes egyéb betegség 10 000 lakosra évente 20-30 halálesetet okoz (1991), te­hát a fenti kórformák képezik a leggyakoribb haláloko­kat, emiatt megelőzésükre, ke­ze­lésükre kell a legnagyobb figyelmet for­dítani ahhoz, hogy javuljon hazánk lakos­sá­gának egészségi állapota. Egyébként Ma­gyar­or­szágon 10 000 lakosra évente kb. 140 el­halálozás esik (1991), ami rosszabb a fejlett nyugati országok hasonló paramé­terénél, ahol ez 100-110 között változik. Tehát van még mit javítanunk az egészség biztosí­tásának területén. Kétségtelen tény, hogy az egész­ségügy és az életszínvonal fej­lődése mellett manapság már a csecsemő halandóság és a gyerekkori halandóság meg­lehe­tősen alacsony, ami ve­zető halálok volt még 1900 körül. Talán még arra is fel kell hívni a fi­gyelmet, hogy újabban növekszik az allergiás megbetegedések száma, ami­ben a környezeti ártalmaknak és talán a modern élelmiszereknek (mesterséges ada­lék­anyagok) is szerepük lehet.

Lelki betegségek

A lelki betegségek száma a fejlődéssel egyre emelkedik, és amellett, hogy lehetetlenné teszi a boldogság elérését, a jó közérzetet, a munkaképes­séget, sok esetben a várható élettartamot is csökkenti illetve elősegít­heti testi betegségek kialakulását. Az Egész­ség­ügyi Világszervezet 2001. évi világjelentésének témája a lelki egészség volt. A civi­li­zált or­szágokban a lelki betegségek a fiatal népesség morbiditásának legfon­tosabb össze­tevői, ma már az egészségügy központi problémája, mert ezek a kórképek ront­ják a munkaképességet, az életminőséget és nagy kockázatú megbetegedések elő­idé­zői lehetnek. Ma a világon kb. 6 mil­liárd ember él, ebből 450 millióra becsülik a lelki betegek számát, és négy ember közül egy biztosan szenved élete folyamán legalább egy­szer pszichés megbetegedésben. A munkaképesség csökkenésének leg­gyakoribb oka a depresszió, ez a megbetegedés ma negyedik a 10 leg­nagyobb társadalmi terhet jelentő betegség közül, de – az előrejelzések szerint – 20 éven belül a második helyre fog kerülni. Az egész világon közel 70 millió ember és környezete szenved alkohol­függő­ségben, 24 millióan szkizofréniában. Öngyilkosságot 10-20 millió ember kísérel meg évente a világon. Közülük 1 millióan, főleg a fiatalabb korosztály képviselői, hal­nak meg évente.

A WHO előrejelzései szerint a következő évtized legsúlyosabb egész­ségügyi prob­lémáit a lelki betegségek, köztük elsősorban a depresszió fogja okozni. Ma­gyar­or­szágon az átlagosnál gyakoribb az. öngyilkos­ság és az ezt kiváltó depresszió, ki­emel­kedő a helyünk az, alkoholfo­gyasztás területén is. A növekedő átlagéletkor miatt egy­re több lesz az időskori elbutulás (demencia) is, illetve az ezt megelőző alla­pot, az eny­he kognitív zavar. Különösen a nyugdíjkorhatár felemelésével válik hazánkban je­len­tőssé a demencia minél korábbi diagnózisa és kezelé­se, hiszen ma már vannak olyan gyógyszerek, amelyekkel segíteni le­het ezeken a betegeken is. Azt sem szabad el­felej­te­nünk, hogy modern korunk elsődleges életérzése a szorongás, ami jelent­kezhet különféle szorongásos kórképek formájában, és szintén meglét heh az egész­ség­ügyet.

Az egészségkárosodás rizikótényezői

A legfontosabb magatartásbeli rizikótényezők

Ma­gyar­or­szág sajnos ma élen áll Európa halálozási statisztikájában. A leggyakoribb halálokok olyan betegségek, amelyek magatartásbeli vál­tozásokkal nagyrészt meg­előz­he­tők lennének. A legfontosabb magatar­tásbeli kockázati tényezők a következők.

Dohányzás

Az Egészségügyi világszervezet adatai szerint ma a világon közel 3 mil­lió ember hal meg dohányzás miatt évente. Annak az embernek, aki na­ponta két doboz cigarettát szív el, az élete 8-9 évvel rövidebb, mint a nem­dohá­nyos­nak. Hazánkban a népesség 36%-a dohányzik, a férfiak 46%-a és a nők 28%-a. A fiatalok 30%-a számolt be do­hány­zásról, a fiúk 35%-a és a lányok 26%-a. A dohányzás különösen a tüdőrák koc­kázatát növeli, de gyakoribb miatta általában a légzőszervi megbetege­dések száma is. Mivel a dohányzás növeli a vérben a katecholaminok szintjét, ezért gyorsítja az arterio­szklerózis kialakulását és előrehaladá­sát, így a szív és érrendszeri betegségek is gyak­rabban fordulnak elő. A dohányzó férfiak relatív kockázata a tüdőrák kiala­ku­lására tízszerese, a negyven szál cigarettánál többet szívók relatív kockázata pedig húsz­szo­rosa a nem dohányzókénak. Ez az élvezeti forma veszélyt jelent a kör­nyezet számára, és az ún. passzív dohányosok megbetegedésér is gya­koribbá teszi. Tehát küzdeni kell a dohányzás ellen. Legfontosabb te­endő, hogy a fiatalok ne szokjanak rá. Különféle dohányzás elleni programok vannak folyamatban, például erősen korlá­toz­zák a dohány­áruk reklámozását.

Alkoholizmus

Az alkoholfogyasztás befolyásolja az egyén fizikai, pszichés és szociá­lis egészség­ma­ga­tartását. Ma­gyar­or­szágon és a többi fejlett országban is a legsúlyosabb problémát okozó hangulatjavító szer az alkohol. Az Egyesült Államokban a felnőtt férfiak 5-8%-a, a nők 1-6%-a alkoho­lista. Hazánkban kb. 800 000 alkoholista van, ami kb. a lakosság 8%-a. A középiskolások 27.7%-a, a fiúk 37%-a, a lányok 19%-a gyakori al­ko­hol­fogyasz­tásról számol be. Az alkoholizmusnak sok szövődménye van, különösen a májzsugor gyakoriságát növeli, de hozzájárul a balesetek és az öngyilkosságok kiala­kulá­sához is. Összefüggésbe hozható az érrendszeri betegségek létrejöttével is, növeli a krónikus iszkénriás szív­betegségek, vagy a szélütés kockázatát. 1994-ben a halálos balesetek 11%-a ittasság miatt történt. Az öngyilkosságok 52%-a hozható össze­füg­gés­be az alkoholizmussal. Az alkoholizmus leküzdésére komplex népegészségügyi prog­ramok működnek több-kevesebb eredménnyel. Hazánkban 1980 óta az al­ko­ho­liz­mus előfordulása növekedik, bár ta­lán 1996-tól ezt a tendenciát sikerült meg­állítani, mégis hazánk veze­tő helyet foglal el az alkoholfogyasztásban Európa or­szá­gai között. Te­kintettel arra, hogy az alkoholfogyasztás fontos szociális szerepet tölt még be a tár­sa­da­lom­ban, azt lehet mondani, hogy a férfiaknak napi 40 g, a nők­nek napi 20 g alkoholfogyasztás megengedhető. Napi 60-80 g alko­hol­fo­gyasz­tás­tól kez­dődik a nagyivó kategória, efelett szinte biz­tosan kialakul egy idő után a testi vál­to­zás.

Kábítószer

Szerencsére Ma­gyar­or­szágon még a kábítószerek (heroin, amfetamin, marihuána, ko­kain, szerves oldószerek) fogyasztóinak a száma nem nagy. A heroin használók ará­nya a népesség 1%-a alatt van. A középiskolások 0.5%-a számolt be intravénás ká­bí­tószer használatról 1996-ban. 1995-ben a magyar lakosság 5.1%-a használ, vagy hasz­nált éle­te folyamán valamilyen fajta hangulatjavító szert, nem számítva a do­hány­zást és az alkoholt. A nők 5.55%-a, a férfiak 4.5%-a találkozott már droggal. A 20 év alatti korosztályban a kábítószeres tapasztalat gya­koribb, 9%-os. A forgalomban lévő gyógy­szereket (nyugtátokat, alta­tókat) is lehet hangulatjavítóként használni, ez a la­kos­ság 2.3%-ra jel­lemző. Az intravénás kábítószerek különösen az AIDS terjedését segí­tik elő, az AIDS 25%-ának kialakulásáért felelősek. Hazánkban szeren­csére nagyon kevés az ilyen beteg. A kábítószerek miatt növekszik az agresszív bűn­cse­lek­mé­nyek száma, a terhességi komplikációk, a bale­setek és a fertőzéses megbetegedések előfordulási gyakorisága. A túl­adagolás pedig korai halált okozhat. Emellett a lelki problémák miatt megnövekszik a munkából való kiesések száma.

Túlsúly

Az elhízás komoly kockázati tényező a koszorúér betegség, egyéb szív­be­teg­sé­gek, magas­vér­nyomás, cukorbetegség, epebetegség és ízületi be­tegség kialakulásában. Nem­zet­közi statisztikák szerint az elhízás a kö­zépkorú, alacsony társadalmi és gaz­da­sá­gi körülmények között élő nőiénél a leggyakoribb. Nagyon jelentős össze­függés van a halálozás és az elhízás között, a kövér emberek hamarabb meghalnak, mint a nor­mális súlyúak.

A testsúlyból és a magasságból lehet kiszámítani a testtömegmutatót, a kg-ban mért testsúlyt el kell osztani a magasság négyzetével m-ben mérve. Normálisan ez a fér­fiak­nál 20-25, a nőknél 20-24. Efölött be­szélünk túlsúlyról, 30 fölött pedig el­hí­zás­ról. A kövérség lehet enyhe, közepes vagy súlyos, 40 testömegindex felett beszélünk be­teges elhízás­ról. A kövérség legfőbb oka a túlzott mértékű táplálkozás mellett a fi­zikai aktivitás hiánya. 40 éves kor felett a férfiak 20-40%-a, a nők 30-40%-a elhízott az életkortól függően, ugyanis a kor előrehaladtával gya­koribb az elhízás. Tehát na­gyon fontos népegészségügyi feladat a nor­mális testsúly biztosítása.

Mozgáshiány

Az inaktivitás egyre inkább jellemezte a 20. századi életformát. Egyre gyakoribbá vált az ülőmunka, és a szabadidő eltöltésében a televízió megjelenésével a munkahelyen kívül is egyre gyakoribbá vált a mozgás­hiány. A 21. században a számítógép gya­kor­la­ti­lag az ember minden tevékenységébe behatol, amivel az ülő foglalkozásban eltöltött idő nagysága csak növekszik. A városi mozgáshiányos életformából csak a rendszeres testedzés, a sport, a fizikai aktivitás kínál kiutat. A Nemzet­közi Sportorvostársaság ál­lás­foglalása szerint a testedzés felhasználha­tó a cukorbetegség, az elhízás, a magas­vér­nyo­más, a koszorúér beteg­ség, a depresszió kezelésében, valamint ezen kórformák meg­elő­zé­sé­ben is jelentős a szerepe. A fizikai aktivitás általában növeli a szervezet el­lenállását a betegségek kialakulásában, és segíti a lelki egyensúly fenn­tartását, maga­biz­tos­sá­got eredményez. Az aktív életmód lassítja az öregedést és jobb életminőséget biztosít az idős korban. Az USA-ban csak a férfiak 8%-a és a nők 7%-a sportol rend­sze­resen. A magyarok átlagosan másfél órát sportolnak hetente. Az egészségre ne­ve­lés fontos feladata a sport, a testedzés támogatása, amivel jelentősen javítani le­het a meg­betegedési statisztikát.

Stressz

Napjaink rohanó életritmusában egyre gyakoribb a pszichés stressz. Az ember a környezet bizonyos tényezőit veszélyként érzékelheti, és ez a vészhelyzet meg­ha­tá­ro­zott szervé és pszichés reakciókat vált ki. Egyén­től, tapasztalataitól, személyiségétől is függ az, hogy az ember mit ér­tékel veszélynek. A stresszt kiváltó hatást nevezzük stresszornak. A stressz tulajdonképpen vészreakció, ami lehetővé teszi a szervezet alkal­mazkodását a környezeti hatásokhoz. A stressz reakció komponensei, bizonyos fázisai azonban elősegíthetik bizonyos betegségek kialakulá­sát. A stresszor hatására egyrészt hormonális reakciók indulnak be, ami­nek legjellemzőbb komponense az ACTH-kortizol szint megemelke­dése. Másik komponense a vegetatív idegrendszeri reakció, különösen a szimpatikus válasz, amikor a noradrenalin-adrenalin termelés foko­zódik. Emellett a stressz reakciók között érzelmi változások szerepel­nek, ami lehet depresszió, szorongás, pánik vagy agresszió, de stimu­lálhat a probléma meg­oldá­sára is. A stressz-válasz viselkedési kompo­nense tulajdonképpen a stressz helyzet keze­lése, ami elsősorban a stressz helyzet, a stresszor megszüntetésére irányul, vagy egyéb stressz­kezelési módok alakulnak ki. Különösen a szimpatikus stressz válasz, a nor­ad­renalin-adrenalin szintek emelkedése hajlamosíthat magasvérnyomásra, isz­ké­miás szívbetegségre, agyú vérkeringési meg­betegedésre, mert fokozza az arterio­szkle­rózis kialakulását. A stressz kü­lönböző komponensei az immunválaszt is be­fo­lyá­solják, ami bizonyos esetekben szintén segíthet betegségek kialakulásában. Azért csak bizo­nyos esetekben, mert a stressz élettani jelentősége az, hogy' segítse az alkal­maz­kodást, de ez az alkalmazkodási reakció krónikus esetekben vakvágányra téved­het, és károssá válhat. Erre a káros hatásra vezette be Selye István, a stressz reakció, a szer­vezet általános alkalmazkodási re­akciójának felfedezője a diszstressz fogalmát. Több lelki betegség kiala­kulásának hátterében is állhat krónikus stressz.

Az egészséges életmód szempontjából tehát rendkívül fontos, hogy csökkenjen a stresszhelyzetek előfordulása, az emberek megtanulják a stresszhelyzeteket opti­má­li­san kezelni, illetve növelni kell a stressz to­leranciát. Ezzel csökkenhet a meg­bete­ge­dé­sek kockázata. A stresszes életmód csökkentésében nagyon sokat tehetnek a mun­ka­helyek, meg­felelő munkaszervezéssel és megfelelő munkastílussal. Fontos a csalá­di élet harmóniája is, általában a rendezett magánélet. Nem véletlen, hogy manapság a bol­tok tele vannak az olyan könyvekkel, amelyek a harmonikus élet kialakításához adnak „recepteket”. A stresszhelyzetek öngyógyítása tulajdonképpen az alko­ho­liz­mus, kábítószer használat vagy a dohányzás, mivel elviselhetőbbé teszik a stresszes szituá­ciókat, ugyanakkor nem oldják meg a stressz okát, tehát elégtelen stresszkeze­lő módszerek. A krónikus stressz kiválthatja a fokozott táplálkozást is, így az elhízás okai között is szerepelhet olyanoknál, akik evéssel veze­tik le a feszültséget. Tehát a rendszeres stressz nemcsak közvetlenül haj­lamosíthat betegségre, hanem olyan ma­ga­tar­tásformákat válthat ki, amelyek egészségkárosodást eredményeznek.

Lelki problémák

A pszichés változások is hozzájárulhatnak a megbetegedésekhez, mint rizikó­té­nye­zők.

Depresszió

1995-ben egy felmérés szerint a magyar lakosság 31.8%-a volt vala­milyen szinten depressziós, tehát lehangolt, szomorú. A közepes és sú­lyos depressziók 14.1%-ban fordultak elő. A súlyos depressziót a la­kosság 7.1%-ában találták a vizsgálók, nekik feltétlenül pszichiátriai ke­zelésre volt szükségük. Tehát hazánkban talán a depresszió a leggyako­ribb lelki zavar.

Szoros a kapcsolat az önkárosító magatartásformák, az öngyilkos­ság, alkoho­liz­mus, dohányzás és a depresszió között. A testi betegsé­gek közül a lehangoltság külö­nö­sen az iszkémiás szívbetegség rizikó­tényezője. Emellett ebben a pszichés álla­pot­ban csökken az immunrend­szer aktivitása, ez elősegítheti a daganatok növekedését, a csontritku­lás kialakulását, valamint a különböző fertőzésekkel szembeni fogékony­ságot. A csontritkulás esetén pedig a balesetek könnyebben vezethet­nek különféle törésekhez.

Szorongás

Általánosan elfogadott elképzelés, hogy a mai modern kor egyik leg­jellegzetesebb életérzése a szorongás, ami pszichológiailag a tárgytalan félelmet jelenti, tehát az ember félelmet érez, de nem tudja, hogy mi­től. A pánik és más szorongásos rohamok olyan testi változásokat pro­vokálnak, amelyek segítik a szívinfarktus kialakulását, a szív koszorú­ereinek az összeszűkülését. Érdekes, hogy maga a vérnyomás emelke­dése csökkenti a fájdalomérzetet és a szorongást. Emiatt kialakulhat a magas­vér­nyo­más tanult válaszként a szorongásra, mint a szorongás csökkentésének kóros válto­za­ta. Természetesen a szorongás is befolyá­solja az immunrendszer működését, ami bizonyos betegségek iránt fogékonnyá teheti az embert.

Agresszió

Sajnos az agresszió elég jellegzetes viselkedése a hazai lakosságnak, amit különösen az autóvezetési kultúrában tapasztalhatunk, vagy az em­berek egymáshoz való viszo­nyában. Az agresszió fogalmával rokon ter­minus az impulzivitás, az a tendencia, hogy a személy gyorsan és átgon­dolás nélkül reagáljon, ami nehézséget jelent a tekintetben, hogy a személy saját viselkedését fékezze, kontrolálja. Az impulzivitás tehát a feszült­ség hirtelen, robbanásszerű levezetéséhez vezet, dühkitörésben, agresszióban, de akár öngyilkosságban vagy mások fizikai bántalmazá­sában, vagy szexuális agresszióban is megnyilvánulhat. Ezek a súlyosabb lehetséges megnyilvánulásai az agressziónak, de vannak kevésbé kelle­metlen kifejeződései is, mint például a verbális agresszió. Az ellenséges magatartás, az impulzivitás elősorban a szív és érrendszeri megbetege­dések rizikófaktora, mert olyan testi változásokkal jár, amelyek ezt elő­segítik. Külön diagnosztizálni kell például az ú.n. A-típusú személyi­séget szívinfarkms esetén, akire a nagy izgalmi állapot és az impulzivi­tás jellemző, mert a pszichoterápiája segíthet az újabb infarktus meg­előzésében. Az agresszivitásra, impulzivitásra való hajlam álta­lá­ban rigid személyiségvonásokkal is párosul, hajlamosíthat más keringési be­tegségre, például az agyi keringési betegségekre is. Természetesen a gya­kori agresszivitás, ellen­ségeskedés rontja az immunrendszer válaszait is ennek testi következményeivel.

Miután megemlítettük azokat a legfontosabb érzelmi reakciókat, amelyek leg­gyak­rabban jelentenek problémát a lakosság körében, érde­mes arra felhívni a figyelmet, hogy általában a pszichés változások a hor­monális rendszer illetve a vege­tatív idegrendszer közvetítésével képe­sek testi betegségeket kiváltani. Ezek az ú. n. pszichoszomatikus beteg­ségek. Mind a hormonok, mind a vegetatív idegrendszer az immun­rendszert is befolyásolja, ami szintén a testi betegségek kialakulását se­gítheti elő. Rendkívül fontos ezért a betegség-megelőzésben, tehát a népegészségügyben a lakosság lelki egészségének biztosítása, nemcsak a pszichiátriai betegségek preven­ció­já­nak szempontjából. Lényeges te­hát a mentálhigiénés ellátás magas szintjének széles­körű kialakítása, ami­hez hozzátartozik a családsegítő szolgálat is.

Egészségkárosító környezeti tényezők

Tiszta vizek és szennyvizek

Nagyon fontos a megfelelő ivóvíz biztosítása, mert a vízbe különféle mérgező anya­gok, vagv fertőző kórokozók kerülhetnek. Hazánkban az ivóvíz tisztításával általában jól állunk, csak ritkán történnek bajok. A fő gond, hogy gondok vannak a szenny­víz­elvezetés és – kezelés terüle­tén. Szennyvízelvezetés a 2000-es lélekszámú vagy kisebb települések­nek csak 10%-án van, ez a feladat megoldott a 2000-10 000 lakosú te­le­pü­lé­sek 50%-ában, illetve az ennél nagyobb települések 70%-ában.

Levegő

Legfontosabb teendő a kéndioxid és nitrogénoxid gázok kibocsájtásának kordában tar­tása, mert esővízzel keveredve mérgező sa­vas esőt képeznek. De vannak más lég­szennye­zések is. Az ország terü­letének 13%-án, ahol a lakosság 40%-a él, a levegő erő­sen szennyezett. Számítások szerint hazánkban a légúti betegségek mintegy 25%-a, a ke­ringési betegségek 20%-a a szennyezett levegő terhére írható. Úgyhogy még van bőven teendő ezen a téren.

Hulladékkezelés

A hulladékokat kommunálisakra és veszélyesekre oszthatjuk, az utób­biak az iparból, a mezőgazdaságból és az egészségügyből származnak. Ma­gyar­or­szág Európában a közepesen szennyezett országok közé tar­tozik.

Összefoglalásként az eddigiekből talán egyértelművé váli, hogy la­kosságunk egész­ségi állapotáért miért csak kb. 15%-ban felel a közvet­len egészségügy, és milyen nagy a jelentősége az életmódnak, az egészségvédő magatartásnak és a környezeti ténye­zőknek az egészség biztosításában.

A szegénység hatása az egészségi állapotra

A szegénység jelentősen rontja az egészségi állapotot. Sapolsky M. Róbert 2005-ben a Scientific American hasábjain kitűnően áttekintet­te a szegénység és az egészségi álla­pot összefüggéseit, amit az alábbi­akban ismertetünk, illetve más adatokkal egészítünk ki. A gazdasági-tár­sadalmi helyzet objektív mutatói közül legfontosabbak a kereset (be­vétel), a foglalkozás típusa, az iskolázottság szintje és a lakáskörülmé­nyek. A sze­gény­ség főleg szív-érrendszeri megbetegedéseket, gyomor­fekélyt, reumás kórképeket, pszichiátriai zavarokat okoz, és a dagana­tok megjelenését provokálja. A leggazdagabb és a legszegényebb em­berek életkilátásai között 5-10 év különbség lehet a gazdagok javára, és egyes kórképek a nyomorban 10-szer gyakoribbak, mint a legmaga­sabb társadalmi osztályban.

Molekuláris biológiai módszerekkel újabban kimutatták, hogy a szegénység átlagosan 7 évvel tolja előrébb az öregedést. Ismeretes, hogy a sejtmag kromo­szó­mái­nak egyik része az öregedéssel rövidül, te­hát hosszából meg lehet határozni az örege­dés mértékét. Kiderült, hogy a szegényeknél a kromoszóma rész rövidülése gyorsabb a normá­lisnál, átlagosan 7 évvel öregebbek a szegények a mérések szerint, mint a jó­mód­ban élő kortársaik. Arra keressük a választ, hogy mi okozhat­ja a szegények egészségének romlását.

A nyomornak ugyanis hosszútávú hatásai vannak a szervezetet ille­tően. Az ame­rikai apácák vizsgálata arra utalt, hogy bár teljesen azo­nos életfeltételek alatt öre­ged­tek meg a zárdában, mégis jelentős különb­ségek voltak az élettartamok, a demen­ciák gyakoriságát és más beteg­ségek kialakulását illetően. Ez attól függött, hogy milyen gazdasági-tár­sadalmi helyzetük volt ezeknek a nőknek akkor, amikor beléptek a rendbe.

A szegénység egészségkárosító hatásának analízisében több ténye­ző jöhet szóba. Egyik az, hogy a rossz társadalmi helyzetben élő em­berek nehezebben érik el az egészségügyi intézményeket, ritkábban mennek orvoshoz, így rosszabb az egész­sé­gi állapotuk. Ennek ellent­mondott a Whitehall-i tanulmány, ahol a londoni köz­alkal­ma­zot­ta­kat vizsgálta Michael G. Marmot. Ezek az emberek mind azonos mérték­ben hasz­nálhatták az egészségügyet, ugyanakkor jelentős társadalmi kü­lönbségek voltak, amelyek befolyásolták az egyes rétegek morbiditását. A portások például jóval gyak­rab­ban haltak meg krónikus szívbetegsé­gekben, mint az adminisztrátorok és a szak­em­berek.

A másik tényező az lehet, hogy a szegénységben igen nehéz megfe­lelő egész­ség­vé­dő életmódot élni. Itt több az alkoholizmus, dohányzás, elhízás, ezek az emberek agresszív és zsúfolt környezetben élnek, ami jelentősen rontja egészségi állapotukat. Rosszabb az ivóvíz minősége, egészségtelen az olcsó táplálkozás, szennyezettebb a sze­génynegye­dekben a levegő. A fent említett Whitehall tanulmányban kiszűrték ezek­nek a tényezőknek a hatását, és mégis jelentős társadalmi különb­ségeket találtak a megbetegedések alakulásában. ígv az egészségtelen életmód viszonylag kisebb súllyal esik latba a szegények egészségének romlásában.

A legfontosabb tényező, ami a szegények morbiditási rizikóját nö­veli, a pszicho­szo­ciális stressz. A stresszválasz altkor nagyon intenzív és akkor növeli meg nagyon a meg­betegedések kialakulásának rizikóját, ha 1. az emberek úgy érzik, nem tudják el­len­őrzésük alatt tartani a ve­szélyforrásokat, 2. ha az emberek úgy érzik, nem lehet elő­re látni a stresszor intenzitását és tartamát, 3. ha nem igen tudják kezelni a stressz okoz­ta frusztrációt, 4. ha úgy értelmezik a stresszt, mint a kö­rülményeik rosszab­bo­dá­sát, 5. ha hiányzik a szociális segítségnyújtás a stresszor okozta károk fel­szá­mo­lá­sá­ra.

A szegénységben sok a fizikai stressz, mint az éhség, fizikai munka, krónikus al­vás­megvonás a második munkavállalás miatt. Emellett a pszichoszociális stressz is gya­koribb ebben a társadalmi helyzetben. To­vábbá a nyomor nem teszi lehetővé a tár­sadalom által nyújtott egészség megőrzés olyan szokványos módozatait, mint a well­ness klubbok hasz­nálata, a relaxációs szolgáltatások igénybevétele, mert ezek szá­mukra drágák. Minél kisebb valakinek az önállósága a munkában, annál na­gyobb a szív-érrendszeri betegségek kialakulásának rizikója.

A szegénység objektív mutatói mellett fontos tényező az egészség meg­ha­tá­ro­zá­sá­ban, hogy szubjektíve milyen szegénynek érzi magát valaki. Ezek a szubjektív ténye­zők az élettel való elégedettség és a jö­vőtől való szorongás mértéke. A szubjek­ti­ven érzett szegénység nagy mértékben korrelál az egészségi állapottal, még akkor is, ha objektíven mérsékeltebb a nehéz anyagi körülmény.

A szegénység érzete a társadalmi különbségek mértékétől is függ. Minél nagyob­bak egy országban a jövedelmi differenciák, annál bete­gebb a szegényebb réteg. Ez a jelenség az emberszabású majom-közös­ségekben is megfigyelhető. Minél nagyobb egy ilyen csoporton belül az egyenlőtlenség, annál nagyobb a fő stresszhormon nyu­gal­mi szint­je az alárendelt, tehát alacsony „társadalmi” státuszú állatokban, ami nö­veli a morbiditásukat.

Az egészségi állapot szempontjából fontos tényező a társadalmi tő­ke nagysága, ami elsősorban a bizalmat és a szolidaritást jelenti az em­berek között. Minél na­gyob­bak a kereseti különbségek, annál kisebb a szociális tőke. A csekély mértékű bizalom és szolidaritás növeli a tár­sadalom mortalitását és rontja az egészségi állapotot a na­gyobb pszichoszociális stressz miatt.

Ily módon a szegénység nem egyszerűen kevés pénzt jelent. Struk­turális tár­sa­dal­mi jelenség, hatásának leküzdéséhez többek között csök­kenteni kell a társa­da­lom­ban lévő anyagi különbségeket és növelni kell a szociális tőkét. Az is fontos, hogy az ál­lam­polgár ne érezze indoko­latlanul szegényebbnek magát, mint amennyire valójá­ban az.

Tehát a nehéz szociális helyzet sokkal több stressz helyzetet szül. A krónikus stressznek számos következménye van. Egyrészt, részben a fel­szabadult katechol­aminok révén hamarabb kialakul és gyorsabban ha­lad előre az arterioszklerózis, ami aztán számos betegség forrása, köz­tük a szív-érrendszeri és agyi keringési kórképeké.

A stressz miatt gyakoribb az alkoholizmus és a dohányzás, mint stresszoldó me­cha­nizmus. Ezek a káros szenvedélyek szintén számos be­tegség kialakulását segítik elő, köztük az arterioszklerózisos kórképek, a tüdőbetegségek és daganatok, valamint a májbajok kialakulását.

A gyakori stressz miatt, illetve a nehéz életszituáció állandó konflik­tusai követ­kez­tében könnyebben alakulnak ki a lelki zavarok, különö­sen a depresszió, szorongás és agresszió. Kimutatták, hogy a szegények vérében kevesebb a szerotonin (Green­ficld, 2003), ami egy neurotranszmitter, az ingerületátvitelben van szerepe. A szero­tonin hiány az idegsejtek végződéseiben, a szinapszisokban összefüggésbe hozható a depresszió, agresszió és szorongás kialakulásával.

Érdekes, hogy az elhízás elsősorban az alacsony szociális helyzetű, szegényebb nők betegsége (Buda és Kopp, 2001), aminek oka elég összetett lehet. Talán a táp­lál­ko­zási tényezők is szerepet játszanak ebben, a gyakori feszültségek mellett, aminek az evés lehet az egyik levezető módja. Az elhízás gyakoribbá teszi az iszkémiás szív­be­teg­ség, agyi vér­keringési zavar, cukorbetegség kialakulását.

A krónikus stressz és a lelki zavarok miatt megváltozik az immun­rendszer mű­kö­dése is. Emiatt gyakoribbá válhatnak a fertőzések, vírus­fertőzések, amik szintén elő­segíthetik az örgedést. Ismeretes, hogy a TBC-sek 40%-a a létminimum alatt él nap­jainkban. A gyakori fertő­zést a rossz lakásviszonyok is elősegítik. A stressz gyako­rib­bá teszi a da­ganatos megbetegedések számát.

A hajléktalanok egészségvédő magatartása

A szegények között is a legszegényebbek a hajléktalanok. A hajlékta­lan életmód lehetetlenné teszi az egészségvédő magatartást a követke­ző tényezők miatt:

1. Csekély a lehetőség a személyi higiénére.

2. Nincs lehetőség az egészséges táplálkozásra. (A kukázás például rossz minő­ségű, esetleg romlott ételekhez juttatja őket).

3. Nagyon stresszes a hajléktalan élet, emellett ezeknek az emberek­nek gyakran ala­csony a stressztűrő, stresszkezelő képességük, hiszen sokszor ez is hozzájárult ah­hoz, hogy hajléktalanokká váltak.

4. Gyakran válnak a balesetek áldozataivá, egyrészt mert állandóan az utcán van­nak, a stresszes élet miatt fáradtak, figyelmetlenek, valamint az alkoholizmus miatt is gyakran kerülnek balesetveszélyes helyzetbe.

5. Szexuális életük, ha egyáltalán van, nem kiegyensúlyozott, ami egyrészt lelki prob­lémákat okozhat, másrészt a szexuális úton terjedő betegségeket könnyen elkap­hatják.

6. Gyakran dohányoznak, ez egyik stresszoldó viselkedésük.

7. Gyakran fogyasztanak túlzott mértékben alkoholt, mert ezzel oldják a fel­gyü­lem­lett feszültséget.

8. A kábítószerfogyasztás ellen sem véd a hajléktalanság, bár ezt a lehetőséget vi­szonylag kevesen választják Ma­gyar­or­szágon. Ezzel szem­ben az USA-ban gyakori a haj­léktalanok között.

9. Nem jellemző rájuk, hogy időben orvoshoz fordulnak.

10. Személyiségük, alkoholizmusuk miatt gyakran nem működnek együtt az egész­ségüggyel. Ez abból is adódik, hogy a hajléktalanság ál­lapota meglehetősen meg­ne­hezíti az egészségügy igénybevételét.

11. Az utcai élet egyébként is egészségtelen, piszkos és poros, kiöl­heti, illetve le­he­tet­lenné teszi a hajléktalan korábban esetleg meglévő környezettiszteletét és kör­nye­zetvédelmét.

A hajléktalanok szomatikus megbetegedései

Az otthontalanok morbiditási adatait Molnár és László (1997) munkája alapján tár­gyal­juk. A hajléktalanok sokkal gyakrabban betegek, mint az átlagpopuláció tagjai, ami­nek rengeteg oka van. A hajléktalanoknak kö­zel kétszer gyakrabban van krónikus be­teg­ségük (44.3%), mint a la­kással rendelkező társaiknak (26.5%, az adatok fér­fiak­ra vonatkoznak).

Az időjárás viszontagságai.

A hajléktalan az utcán ázik-fázik, emiatt gyakoriak náluk a fertőző be­tegségek az egy­sze­rű megfázástól a tüdőgyulladásig. Az immunrend­szere egyébként is legyengült a stresszek, lelki zavarok és a hiányos táp­lálkozás miatt. Valamit segít a tüdőgyulladás meg­előzésében, hogy ezeket az embereket rendszeresen beoltjuk pneumococcus vak­ci­nával. A hajléktalan férfiak 45.8%-a, míg a kontroll csoport tagjai csak 21.9%-ban pa­naszkodnak állandó és gyakori köhögésre. A hajléktalanok 56.6%-a mondja, hogy té­li reggeleken, felébredés után köhögniük kell, ami a kontroll csoportban 19.9%-ban for­dul elő. A hajléktalan férfi­ak gyakrabban éreznek kínzó fulladást és légszomjat (21%-ban), mint a „normális” társaik (7.9%-ban) A TBC 10-szer gyakrabban fordul elő a hajléktalanok között, mint a nem hajléktalan csoportban. Tehát álta­lában a tü­dő­be­teg­sé­gek 2-3-szor gyakrabban jelentkeznek a hajléktala­noknál, mint a lakással ren­delkezőknél, nem beszélve a TBC megnövekedett gyakoriságáról. Ebben szerepet ját­szik a dohányzás is, ami a hajléktalan férfiak között 90%-ban fordul elő, kb. kétszer gyak­rabban, mint az átlagpopuláció férfiainál. Természetesen azt sem sza­bad fi­gyel­men kívül hagyni, hogy az utcán a fertőzéseknek sokkal in­kább ki vannak téve a haj­lék­ta­la­nok.

Az időjárás szeszélye miatt alakulnak ki még télen a fagyások, ezek miatt akár örök­re rokkanttá válhat a hajléktalan. A téli hideg emellett még a test lehűlését is ered­ményezheti, ami akár halálossá is válhat. Tu­lajdonképpen a farkasordító hideg ellen csak egyetlen védekezés van: a fűthető helyiség.

Bőrbetegségek és élősködők

A személyi higiénét betartani elég nehéz hajléktalan körülmények kö­zött, a pi­szok miatt a fertőzésnek is jobban ki vannak téve. Emiatt gya­kori náluk a bőr gennyes gyulladása, a pyoderma, a furunkulus, az erysipelas. A tisztálkodás illetve a pisz­kos ruházat miatt gyakran jelen­nek meg az élősködők is, a tetvek és a rühesség (a haj­lék­ta­la­nok 7.4 %-ánál).

A sok járás miatt a lábak igénybe vétele igen nagy, elsősorban fizi­kailag, de a piszok is leginkább a lábakat éri. Meglehetősen gyakori ezért a hajléktalanoknál a láb­szár­fekély, aminek okai között nemcsak a fer­tőzés szerepel, hanem a láb vénás kerin­gé­sé­nek zavara (például régi trombózis utáni állapotban), vagy az alsóvégtagok verő­ereinek szűkülete.

Táplálkozási-felszívódási zavarok

A táplálkozás több okból problematikus a hajléktalanok között. Egy­részt rosszak a fo­gaik a szájhigiéna hiánya miatt, a rossz immunrend­szer és magának a hiányos táp­lál­ko­zás­nak a következtében. A rossz fo­gak nehezítik a rágást, ezzel a táplálék meg­fe­le­lő felszívódását.

Másrészt a hajléktalanok hiányosan táplálkoznak illetve rossz minő­ségű táp­lá­lé­kot fogyasztanak, különösen, ha a kukából jutnak hozzá. Gyakori náluk emiatt a bél­fer­tő­zés, a hasmenés, ami nemcsak kimerí­ti őket, hanem felszívódási zavarokat is okoz. A vírusos májgyulladás A és B vírusa is az étellel terjed. Valamit segít a meg­elő­zés­ben, hogy évek óta igyekszünk a hajléktalanokat ezen vírusok ellen be­ol­tani.

Tulajdonképpen a rossz táplálkozás, a felszívódás zavara miatt a csontok töré­ke­nyebbek, az immunrendszer hiányosan funkcionál, emi­att nagyobb a betegségek iránti fogékonyság.

A krónikus alkoholizmus szövődményei

Tapasztalataink szerint a hajléktalanok 30-60%-a rendszeresen, nagy mennyiségben fo­gyaszt alkoholt, ami károsítja az egészséget. így az al­koholizmus előfordulása leg­alább 3-6-szor gyakoribb, mint az átlagné­pességben. Alkohol elvonó kúrája a haj­lék­ta­lan férfiak 27.1%-ának volt, míg ez a szám 1.4% az átlag­lakos­ságban. Vannak olya­nok is, akik 80-90%-osra becsülik az alkoholizmus előfordulási gyakoriságát a hajlék­ta­la­nok között. A krónikus alkoholizmus szövődményei a következők:

Belgyógyászati betegségek:

– máj betegség, májcirrózis

– krónikus hasnyálmirigy gyulladás

– krónikus gyomorhurut

– szívbetegség (dilatatív kardiomiopatia)

Ideggyógyászati betegségek:

– polineuropatia (a perifériás idegek betegsége bénulásokkal, érzés­zavarokkal)

– Wernicke-féle vérzéses enkefalopátia (akár halálos is lehet)

– kisagyi sorvadás (járászavar a végtagok ügyetlensége miatt)

– a két agyféltekét összekötő rostok (corpus callosum) pusztulása (elbutulást okoz)

Az idegrendszeri bajokat főleg az alkoholizmus okozta B1 vitamin­hiány váltja ki, ezt pótolják a kezelésben is.

Pszichiátriai betegségek:

– delirium tremens (sajátos pszichózis tájékozatlansággal, érzékcsa­lódásokkal, halálos is lehet, ha nem kezelik)

– Korszakoff pszichózis (tájékozatlanság és a megjegyző emlékezet zavara)

– Elbutulás (demencia, ami lehet az alkohol közvetlen hatása, de ki­alakulhat a májelégtelenség miatt)

– depresszió, öngyilkosság

Bőrgyógyászati betegség:

– Pellagra (az alkoholizmus miatti vitaminhiány (nikotinsavamid) fény­ér­zé­keny­ség­gel)

Az alkoholizmus emellett valószínűleg hajlamosít az agyi keringés­zavarokra is, gyakoribb náluk a gutaütés.

Balesetek

A hajléktalanok nagyon gyakran áldozatai baleseteknek. A fejsérü­lés 22%-ban fordul elő náluk, míg a kontroll csoportban csak 2.2%-ban. A végtagtörés gyakorisága a hajléktalanok között 19.7%, a kont­rol­loknál 4.7%. A fejsérülések egy idő után epilepsziát okozhatnak, amihez hozzájárul az alkohol fogyasztás is, így az epilepszia gyakori­sága a hajléktalan férfiak között 7.4%, a kontrolloknál csak 2.2%. A gyakori traumatikus elváltozások oka a krónikus alkoholizmus, mert ré­szegen figyelmetlenek, és a védekező reflexek sem működnek. Másrészt a stressz, depresszió és a hiányos táplálkozás miatt a csontritkulás is ki­alakul, és a csontok törékenyebbek. Gyakori, hogy a végtagtörések gyógyulása is elhúzódik ezek miatt, amit számításba kéne venni a ke­zelésnél.

Szívbetegségek

Valamivel gyakrabban fordulnak elő a szívbetegségek is a hajlékta­lanok között. Erős mellkasi fájdalma a hajléktalanok 13.9%-ának van időnként, míg ez a szám 9.8% a kontrollcsoportban. Ebben szerepet játszik, hogy a nehéz szociális helyzet súlyosabbá teszi az arterioszkle­rózis lefolyását, valamint a krónikus alkoholizmus szívkárosító hatása is jelen van a dohányzás mellett.

Az alsóvégtagi verőerek arterioszklerózisa

Gyakorlatunkban meglehetősen gyakran fordul elő ez a betegség a hajléktalanok kö­zött. Először fájdalmassá válik a járás, majd az érszű­kület miatt romlik a végtag vér­el­lá­tá­sa, szövetelhalások, fekélyek alakul­nak ki, és a végtagot sokszor amputálni kell. Az otthontalanok között meglehetősen sok a csonkolt beteg, amiben a verőérszűkület mellett a fagyás is szerepet játszik. A károsító tényezők mellett a betegség gya­ko­ri­sá­gát az növelheti, hogy a hajléktalanságban a járás miatt az alsó­végtagok vannak kitéve a legnagyobb terhelésnek, ami miatt itt foko­zódik az arterioszklerózis előre­hala­dá­sá­nak gyorsasága.

Egyéb fogyatékosságok

A hajléktalanoknál gyakoribb a hallászavar (16.8% a kontrollok 7.9%-ához képest), a látászavar (31.4% a kontrollok 17.0%-ához ké­pest), valamint a dadogás és az egyéb beszédzavar (6.7% a kontrollok 1.4%-ához képest, a számok férfiakra vonatkoznak).

Cukorbetegség

Az utcai élet gyakorlatilag lehetetlenné teszi a cukorbetegség keze­lését, mert a beteg nem tudja betartani a szükséges diétát. Különösen, ha inzulint kell magának adnia, ak­kor életfontosságú, hogy megfelelő időben, megfelelő mennyiséget egyen, ami az ut­cán nincs biztosítva. Ellenkező esetben lecsökken a vércukra a beadott inzulin mi­att (hypoglycaemia), vagy ritkábban túlzottan megemelkedik (hyperglycaemia), és el­veszt­heti az eszméletét. A megoldás az, hogy át­meneti szállókon biztosítva le­gye­nek a nor­mális élet feltételei. Sajnos itt nagyon gyakori, hogy' az alkoholista cu­kor­be­teg haj­lék­talan kis pén­zét, ami van, inkább alkoholra költi, és hiába került rendezett kö­rül­mé­nyek közé, mégsem tartja be a diétáját és rosszul lesz. Ez meg­le­he­tő­sen nagy ne­héz­ségeket szokott okozni, a megoldás elvben az, hogy in­gyen bizto­sít­sa valaki a be­teg étkeztetését akkor is, ha elveri a pénzét, ami meglehetősen nagy eti­kai kor­lá­tok­ba szo­kott ütközni.

Daganatos megbetegedések

A szegénységgel és különösen a hajléktalansággal járó stressz, lelki zavarok az im­mun­rendszer működésének károsításán keresztül valószí­nűleg növelik a rosszindulatú da­ga­natok előfordulási gyakoriságát is. Ehhez még az is hozzájárul, hogy' ebből a ré­teg­ből kevesebben vesznek részt a szűrővizsgálatokon, valamint későn fordulnak or­vos­hoz, ami­kor már a jelenleg elérhető kezelések nem hatásosak. A gyógyíthatat­lan rákos beteg hajléktalanok nem halhatnak meg az utcán, szenvedé­seiket ilyenkor is meg kell szüntetni illetve mérsékelni, így nagyon fontos az ú.n. hospice ellátás. Ezen a téren bizonyos tapasztalatokat már szereztünk osztályunkon.

Hajléktalanság és szenvedés

Ma­gyar­or­szágon 25-30 000 hajléktalan él, akiknek az élete meglehe­tősen nehéz. Ezek­nek az embereknek a pszichiátriai morbiditása kife­jezetten nagy, így a lelki be­te­gek ellátási rendszere gyakran kerül velük kapcsolatba. Amerikában a kórházba felvett hajléktalanok 51.5 %-a va­lamilyen droghasználat vagy mentális zavar miatt kerül be. Ná­lunk a hajléktalan ambulancián megjelentek 58%-a a vizsgálatot lelki beteg­ség mi­att kéri, ezeknek a betegeknek majdnem felénél az alkoholizmus­sal kapcsolatos bajok de­rül­nek ki. Nagyon fontos tehát, hogy a pszichi­áterek minél jobban megismerjék ezt a populációt.

1998 óta dolgozom a hajléktalanellátásban és gyűjtöm ezeknek az embereknek az alkotásait. Érdekes, hogy viszonylag ritkán rajzolnak re­alista képeket. A haj­lék­ta­la­no­kat már messziről meg lehet ismerni szatyraikról és hátizsákjaikról. Amijük van, azt mind magukkal kell, hogy cipeljék, az ezzel járó bonyodalmakat nehéz azoknak elképzelni, akik lakásban laknak. (1. rajz, Beer Géza, Az út). Szen­ved­nek az idő­járás viszontagságaitól, hidegtől, melegtől, széltől, esőtől, fagytól. Ilyen helyzetben a szükségletek végzése is problematikus, nem beszélve a tisz­tál­ko­dási lehetőségekről. Ezek a körülmények nem teszik lehetővé az értékek megőrzését, gyakran vesztik el papírjaikat, vagy ezek a víztől teljesen szetáznak. Ha alszanak, cso­mag­jaikat könnyen ellophatják más hajléktalanok. Nem véletlen, hogy a haj­lék­ta­lan­el­lá­tás minimum felté­tele a tisztálkodási lehetőségek, a mosás, az étel és a ruházat biz­to­sítá­sa a szállás mellett, igaz, a legegyszerűbb szállásokban nincs mindig étel és ruha­ado­mánv. Életkörülményeik miatt ezek az emberek gyakran szenvednek a rühtől és a terűtől.

Természetesen a legfontosabb kérdés az éjjeli szállás megoldása (2. rajz. Beer Géza: A hajléktalan és a kenyér). Alhatnak kapualjakban, lép­csőházakban, épülő lakásokban, feltörhetnek lakhatatlanná nyilvánított házakat. Kedvelt hely az aluljárók „belakása“, ahol a telefonfülkékben ágyaznak meg (3. rajz, Beer Géza, Aluljáró .), Ez véd a széltől és az eső­től, de meg­le­he­tő­sen nyir­kos. Újabban innen kezdenek kiszorulni a haj­léktalanok, mert kitiltják őket az önkormányzatok. Gyakori, hogy a haj­léktalan kivonul a természetbe, és ott úgy él, mint a kempingezők (4. rajz. Juhász Ibolya,Melegedő hajlék­ta­lan). Kedvelt hely a Duna part­ja, ahol a víz is biztosítva van. Erdőkben, ligetekben kis építményeket is összetákolnak, és abban laknak. Az 5. rajzon (Juhász Ibolya, Alvó haj­léktalan) egy fa alatt alvó ember látszik, mellette az elmaradhatatlan ital­lal. Újabban az önkormányzatok az erdőkből, hegyekből is kezdik ki­tiltani a hajléktalanokat, mert kárt okozhatnak a természetben. Egye­sek éjjel fenn vannak, majd nappal a buszokban alszanak végálomástól végálomásig. 65 éven felüli hajléktalanok ingyen vonatoznak, és a vo­natban alszanak, igaz, ők kevesen vannak. Természetesen ilyen körül­mények között nem kielégítő az alvás, így a hajléktalanok az átlagpo­pulációnál gyakrabban szenvednek alvászavarban.

Valamiből meg kell élni, így jellegzetes hajléktalan szerep alakul ki, ahol meg­le­he­tő­sen undorító tevékenységgel tudja csak fenntartani ma­gát az ember. Emiatt csökken az önértékelés, az állandó létbizonytalan­ság miatt nő a szorongás. Az embernek meg kell tanulni egyik napról a másikra élni és nem gondolni a jövőre. A hajléktalanság velejárója a szerepkonfliktus, az ember ragaszkodna régi szerepeihez, hogy koráb­ban esetleg megbecsült vállakozó vagy szakmunkás volt, de lecsúszott, és élni csak a hajéktalan életmóddal képes. Ugyancsak megszenvedik ezek az emberek a státusz­vesztést, hiszen a hajléktalan státusznál nincs alacsonyabb szociális helyzet, korábban mindegyikük magasabb társa­dalmi rangban volt.

Az egyik jellegzetes foglalatosság a kukázás (6. rajz, Beer Géza, A magyar vándor). Természetesen a romlott ételeknek meglehet a követ­kez­ményük. Mindenesetre a kukázásnak vannak szerencsés esetekben hasznos ered­mé­nyei is. így például a nagy bevásárló központok ki szokták dobni a lejárt termé­ke­ket, amiket azért még meg lehet enni, cso­magoltak és gyakran ízletesek. Gazdag kör­nyé­ken sok mindent kidob­nak, nem ritkán viszonylag értékes dolgokat is, amiket az­tán a piacon el lehet adni. Ebben a környezetben legendák keringenek a „milliomos haj­lék­ta­la­nok­ról ,„ akik a semmiből élnek jól. A másik leggyakoribb fog­lalatosság a kol­dulás. Ez is meglehetősen megalázó tevékenység (7. rajz, Beer Géza, Kivert kutyák dala ). Ennek kulturáltabb formája, amikor a hajléktalan egy hajléktalan újsággal a kezében „árul”, aztán az újsá­got többször is eladja. Lehet még üveg­betéteket, hulladékot, papírt, va­sat, rezet gyűjteni (akár lopni). Bevételi forrás le­het a hajléktalan újság megfelelő árulása is. Emellett többen a piacon vállalnak alkalmi mun­kákat, ilyen helyeken hemzsegnek a hajléktalanok. Az utcáról gyakor­latilag le­he­tet­len rendszeres, hivatalos munkát végezni a kialvatlanság miatt. Erre főleg akkor van lehetőség, ha valaki használja a hajléktalan szállókat, akár a leg­egy­sze­rűb­be­ket, az ú.n. „fapados szállásokat”.

A közgondolkodás általában megérti, hogy ilyen szenvedésekkel te­li helyzetet csak alkohollal lehet gyógyítani. Az ital oldja a szorongást, a hajléktalan meg­fe­led­ke­zik a gondjairól, korábbi pszichotraumáiról. Ráadásul az ivás támogató szociális kör­nye­zetet biztosít, megértést, be­szélgetést a hasonló helyzetben lévő társakkal, és a ré­szeg­ség alatt az ön­értékelés is nőhet. Ezt fejezi ki a 8. rajz, (Török Sándor, Hajlék­ta­la­nok a kocsmában). Tapasztalataink szerint a magyar hajlék­ta­la­nok 30-60%-a krónikus alkoholista, ennek minden káros következményeivel együtt. Ez a betegség a hajléktalan ellátás legnagyobb rákfenéje. Annak ellené­re, hogy az em­ber megérti az alkohol használatát, mégis küzdeni kell ellene, mert az egyik leg­na­gyobb gátja a hajléktalan rehabilitációnak. Erre leginkább csak az átmeneti hajléktalan szál­lókon van lehetőség, ne­hezen képzelhető el sikeres elvonás az utcán élve, bár mo­ti­váció felkel­tést, tanácsadást érdemes megkísérelni. Igaz, ha az elvonó kezelést kö­vetően az illető újra az utcára tud csak menni, szinte biztos, hogy visszaesik. Két­ség­telen tény, sokan látják úgy, hogy a hajléktalanok csak iszogatnak, lustálkodnak, tehát jól megvannak magukban, ez a társa­dalmi diszkrimináció egyik legfőbb tápláló gon­do­lata. Ezt mutatja a 9. rajz, ahol egy alkalmi munkából élő, mindig dol­go­zó, de alkoholista haj­léktalan festi le társait, akikkel ő nem akart közösködni (Sza­bó László, A csövesek napi élete). Egy azonban biztos, hogy a hajléktalan élet­for­ma 7-10 évvel rövidíti meg legalább az életet, és a látszat ellenére meg­lehetősen meg­terhelő.

A hajléktalanok életében, ha ritkán is, de néha vannak örömök, van szerelem, ba­rátság, bár ezek többnyire összefonódnak az alkohollal. Ez is félreértésekre adhat okot. Megdöbbentő élményem volt, hogy ami­kor egy kongresszuson egy tekintélyes pszi­chiáter professzor megnéz­te a hajléktalanok lelki életéről szóló poszteremet, szá­mon kérte rajtam, hogy mit sajnáltatom én ezeket az embereket, ő nap mint nap reggel elmegy mellettük és látja, hogy közösen nevetgélnek, tehát tulajdonkép­pen nem is érzik rosszul magukat. Kétségtelenül meglepődtem, hogy a hajléktalannál már az is probléma, ha néha öröm éri, próbál kicsit fe­lülemelkedni sorsán, hiszen az ember csodálatos képessége, hogy a legnehezebb körülmények között sem veszti el a humorérzékét. A haj­léktalan szerelmet fejezi ki a 10. rajz, amelynek Beer Géza a Hajlékta­lan líra címet adta. Kétségtelen tény, hogy ezekben a kö­rök­ben a férfi-nő kapcsolat kicsit sajátos, néha közönséges, de sokszor tartós élet­társi vi­szonyok szövődnek, vagy férj és feleség a hajléktalanná válás után sem hagyja el egy­mást. Nagy probléma az, hogy a hajléktalan szálló­kon általában nem tudják közös szo­bában elhelyezni a házastársakat, élettársakat, ami a szenvedés újabb forrása lehet. Sajnos az is gyakori, hogy ha az egyik fél hirtelen kórházba kerül, akkor bizony nem min­dig találják meg egymást újra a házastársak. Ez főleg az idősebbeket sújtja. A hajléktalan párkapcsolat sajátosságát fejezi ki ironikusan a 11. rajz (Beer Géza, A szerelem mindenkié), ahol félreérthetetlen pózban nem a nő ugrik a férfi ölébe, hanem a férfi a nőébe, ami gyakorlatilag lehetetlenné teszi a szerelmi ak­tust. Kétségtelen tény, az is nagyon gyakori, hogy a nő tartja el jövedelméből, így vagy úgy megszerzett pénzéből az iszákos partnerét a hajléktalan világban.

Mivel a hajléktalan lét tele van konfliktusokkal, megaláztatásokkal és egyéb ne­héz­ségekkel, ezek az emberek nagyon sértődékenyek, lelkileg sérültek és állandóan vi­tat­koznak. Ezt rajzolta meg Orbán Lajos a 12. rajzon (Vitatkozó haj­lék­ta­la­nok). Ter­mé­szetesen főleg ittas állapotban csapnak össze az indulatok.

Nagyon érdekes az is, hogy milyennek látják az alkotók magukat, a hajléktalant. Itt két felfogás rajzolódott ki eddig. Beer Géza a 13. rajzon (Haj­lék­ta­lan) azt áb­rá­zol­ja, hogy ezek az emberek elveszítik a személyi­sé­gü­ket. A rajzon a hajléktalan éppen a szál­lóról indul útnak, van sapkája, cigarettája, kezében a nél­kü­löz­hetetlen reklám­sza­tyor­ral, lábán a bakancsokkal újságot visz árulni. Van kenyere, italja, csak ép­pen teste nincsen.

A másik felfogás Orbán Lajosé, aki megrajzolta a Hajléktalan király című rajzát (14. rajz). Itt egy érett férfiember látható, koronával a fe­jén, hiszen a hajléktalan is ember, tehát a teremtés koronája ő is. Csak éppen bilincs van a nya­kán, ami leláncolja szabadságát. Kétségtelen tény, hogy az ember Isten leg­cso­dá­la­to­sabb alkotása, és így a hajlékta­lan is csodálatraméltó teremtmény. Csak fel kéne sza­ba­dítani, azaz re­habilitálni kell. Bármilyen sanyarúak is a körülmények, a hajléktalan önérzetét, emberi büszkeségét mégsem lehet teljesen kiirtani.

Összefoglalva felsoroljuk a hajléktalanok lelki szenvedéseinek oka­it:

1. A múltból hozott feldolgozatlan konfliktusok

2. Krónikus pszichés stressz

– a tanult segítségnélküliség állapota

– krónikus enyhe stressz

3. Szerepkonfliktusok

4. Státuszvesztés

5. Izoláció

6. Társadalmi kirekesztés

7. Értelmes emberi célok hiánya

Kétségtelen tény, hogy a legfontosabb ezeknek az embereknek szállást biz­to­sí­ta­ni, tehát a szociális ellátás. A hajléktalan szállóknak külön­féle típusaik vannak, ez a rend­szer egyre jobban fejlődik, bár még nincs annyi férőhely, mint ahány hajléktalan. Az is tény, hogy sokan nem veszik igénybe a szállást, mert ott gyakran nincs meg a meg­fele­lő biztonság. Sokat segítenek a vallásos szervezetek is és általában a val­lásos hit enyhíti a szenvedést, mert reményt és célt ad, amiből erőt le­hel meríteni a kivezető út végigjárásához.

Nagy feladatok hárulnak a pszichiátriára is, hiszen ez a szakma hi­vatott a lelki szenvedések gyógyítására. Kétségtelen tény, hogy a haj­léktalanok pszichiátriai ellátása se­hol a világon nincs rendesen megold­va, így nálunk is akadozik. Én elsősorban azt hang­súlyoznám, hogy a pszichiátriai vizsgálat jövedelemforráshoz is juttathatja a haj­lék­talant, hiszen ha kiderülnek különféle lelki betegségei, akkor rok­kant­nyug­díj­hoz juthat, amiből már fizetheti a szállót. Tehát nemcsak a lelki segít­ség, hanem a mun­ka­ké­pes­ség megítélése is nagyban előremozdíthatja a hajléktalan sorsát. Az is igaz, hogy különösen a pszichiáter erő­feszí­téseit csökkenti az, ha a kórházból a rendezett haj­lék­ta­lan újra vissza­kerül az utcára. Tehát általában ezeknek az embereknek a gyó­gyí­tási eredménye döntően attól függ, hogy rendeződik-e a szociális helyzetük. Ezen a té­ren még sok a hiányosság, bár reményeink szerint a szo­ciális ellátás állandóan fej­lő­dik.

A hajléktalanok gyógyítása

2001-ben a BMSZKI felújítása során az Orvosi Krízis Szolgálat kapott az emeleten 22 szobát a Hajléktalan Szállótól, amelyekből nagyon ké­nyelmes orvosi részleget si­ke­rült megszervezni. A szobákról az ajtót le­véve minden beteg kapott egy kis fülkét, aho­vá befért egy ágy, egy éj­jeli szekrény és egy ruhásszekrény. Van itt társalgó, ahol pi­henni és ét­kezni lehet, és vizesblokk is tartozik a részleghez. Az orvosokat és a szo­ciális munkásokat is jórészt ezen a szinten helyezték el, a Szállótól ka­pott szobákban, vi­szonylag rendezett körülmények között. A földszin­ten megmaradt a három kór­te­rem, az egyikben a nők, a másikban a fér­fiak és a harmadikban a súlyos betegek nem­re való tekintet nélkül van­nak elhelyezve. Emellett van még két több ágyas kórterem a félemeleten is. Az orvosi ambulancia az alagsorban van és itt működik egy fogásza­ti részleg is. Nagy előrelépést jelentett az, hogy 2001 végétől mindenütt áttértünk a be­te­gek számítógépes nyilvántartására. így minden be­teg adatai számítógépbe kerülnek és bármikor megtekinthetők. Emel­lett pályázati pénzekből különféle szolgáltatásokat is szervezünk, attól függően, mikor melyik pályázat nyer. így volt bőrgyógyászati és pszi­chiátriai szakellátás is. Ráadásul a Szállótól kaptunk még kb. 10 szo­bát, ahová a kigondozásra váró betegek kerülnek. Itt kiderül, hogy be tudnak-e majd illeszkedni a fizető hajléktalan szállókra.

Az orvosi munka viszonylag változatos, mert sokféle beteg megfor­dul az Osz­tá­lyon. Vannak itt törések, szívbetegségek, krónikus hörg­hurutok, rengeteg láb­szár­fe­kély, és viszonylag sok lelki betegség. Úgy­hogy elég sokoldalúnak kell lenni ahhoz, hogy megfelelően ellássuk őket. Szerencsére rendelkezésre állnak a megfelelő szak­ren­delések a közeli Visegrádi utcában és a Szegedi utcában, emellett az is megoldott, hogy a súlyosabb eseteket a Központi Ágy Nyilvántarón keresztül a megfelelő akut kórházi osztályokra utaljuk.

Egy másik sajátosság, hogy a hajléktalanok általában egyszerre több beteg­ség­ben szenvednek, tehát gyakori az ú. n. polimorbiditás. Egyszer­re van tüdő és szív­be­teg­sé­gük, amihez talán lelki zavar is társul, illetve esetleg az alkoholizmus különböző szö­vőd­ményei. Ez a tény nagyon megnöveli a betegek gyógy­szer­szük­ség­le­teit. Sok­szor szinte már nem fér a lázlapra az adandó gyógyszerek listája. Ez azért jelent időn­ként ne­hézséget, mert elvileg a hajléktalanoknak a lehető legkevesebb gyógy­szert ké­ne adni, különösen, ha az utcán élnek, hiszen a mostoha körül­mények nem teszik le­he­tővé a bonyolultabb gyógyszerszedési előírások betartását.

Aki a hajléktalanok gyógyításával foglalkozik, készüljön fel arra, hogy gyakran a leg­súlyosabb szövődményekkel szembesül. Az utcai életben ugyanis a banális beteg­sé­gek is könnyen súlyosabbra fordulnak, és ezek a betegek gyakran csak végszükség ese­tében kerülnek az orvo­si ellátásba. Egyik betegünk például valószínűleg banális meg­fázással kezdte betegségét, ami orr-melléküreg gyulladásba csaphatott át, de kór­ház­ba már akkor került, amikor az agy képleteire is ráterjedt a gyul­ladás. A vég­ered­mény az lett, hogy gyakorlatilag süketté vált, alig lát, és emellett még cukor­be­teg­ség­ben is szenved. Egy másik betegünknek apró seb támadt a hüvelykujján, ami a szabad ég alatt hamar elfertőző­dött, a csuklón gennyes ín­hüvely­gyulla­dássá vált, tönkre­men­tek a kéz ujjait beidegző idegek és valószínűleg a kéz­sebészeti beavatkozás sem fogja teljesen helyreállítani az ujjak kiesett működését. Fiatal korára így gyakorlatilag hasz­nál­ha­tat­lan­ná válik a jobbkeze, ami jelentősen beszű­kíti a munká­ba­állítás esélyeit.

Ne foglalkozzon az a hajléktalanokkal, aki nem eléggé türelmes, mert nagyon sok közöttük a lelkileg sérült ember. Ennek számos oka van, ile az tény, hogy nem ke­vesen ingerültek, akadékoskodók, enerváltak vagy depressziósok, sokukat a szoron­gás gátol a megfelelő kommuni­kációban. Tehát türelem kell hozzájuk. Közrejátszik lel­ki betegségük­ben az alkoholizmus is, ami elég gyakori a hajléktalanok között. Tehát na­gyon fontos a türelmes és megértő hozzállás, emellett az esetleges lel­ki zavarok ke­ze­lése.

A fentiekből következik, hogy akadnak olyan betegek is, akik nem tartják be a kezelés követelményeit. Van olyan, aki cukorbetegsége el­lenére nem tartja be a diétát. Mások szállónak használnak bennünket, és az Osztályról járnak ki alkoholizálni. Vannak kórosan elbutult bete­geink is, akik nem mindig látják be, mit is kell tenniük, bizonyos érte­lemben beszámíthatatlanok. Ezeknek a pácienseknek az ellátása nagy fi­gyelmet követel az ápoló személyzettől, és kivételes odadást.

Állandó harcot kell folytatnunk az alkoholfogyasztás ellen. Van­nak, akik ki­me­nő­jükről térnek vissza ittasan, van úgy, hogy valahogyan bekerül az ital. Akit csak tu­dunk, motiválunk alkohol elvonó kúrára. Nagy segítséget jelent az alkoholizmus el­leni harcban a BMSZKI-ban működő Anonyrn Alkoholisták Klubbja, ide is küldjük a rá­szorulókat. Emellett viszonylag jó kapcsolat alakult ki a Pomáz-Kiskovácsiban mű­kö­dő Pszichiátriai Osztállyal, oda is irányítunk betegeket kezelésre. Igyekszünk diffe­ren­ciáltan kezelni az alkoholizmus problematikáját és ennek megfelelő Házirendet össze­állítani. Mindenesetre az az álláspon­tunk, hogy az Osztályon nem italozhatnak a betegek, és az erre irányu­ló törekvéseket csírájukban elfojtjuk. Természetesen a sze­mély­zetnek is fel kell nőni az alkohol betegek ápolásához, ennek elősegítése végett to­vábbképzést is szerveztünk magunknak 2002/2003-ban, ami nagyon hasznos volt.

Nagyon fontos annak leszögezése is, hogy az orvosi munka eredmé­nye nagyban függ a szociális munkától. Nálunk négy szociális munkás segíti az ápolást, amit csi­nál­nak, rendkívül fontos a gyógyítás szempont­jából. így például meg kell szervezni a be­vá­sár­lást egyes betegeknek, kü­lönösen az idős és gyakran elbutult pácienseknek, akik vagy nem me­hetnek ki kórfolyamatuk miatt, vagy önállóan képtelenek már saját ügyei­ket intézni. E téren nagyban lehet számítani olyan betegekre is, akik már jelen­tősen javultak, és képesek ellátni a bevásárlás feladatát.

Fontos dolog még a ruhával való ellátás is. Számos beteg annyira piszkosan ér­ke­zik, hogy gönceik a kukában kell, hogy kikössenek. Semmi értelme úgy kezelni a meg­fázásokat, a felső légúti infekciókat, ha a beteg az első adandó alkalommal lenge öl­tözékében a kimenőjén újra megfázik. Szerencsére elég sok adományt kapunk és ebből tudjuk öltöztetni a betegeket. Ezeket az adományokat azonban fel kell hajta­ni, a kapott dolgokat raktárban rendben kell tartani, ez csak az ezzel megbízott dolgozók ál­dozatos munkájával lehetséges.

Gond az is, hogy sok hajléktalan teljesen pénztelen, emiatt általában nagyon nyug­talanok, ami nehezíti a gyógyulásukat. Mostanában sze­rény keretünk volt már arra, hogy őket is ellássuk a legszükségesebbek­kel. Talán 1 éve már ingyen üdítőital auto­mata is működik az Osztá­lyon. Szoktunk étel adományokat is kapni. Meg kell azon­ban monda­ni, hogy még mindez kevés a probléma orvoslására. Kétségtelen tény, hogy furcsa esetek is előfordulnak. így például egy' évek óta HIV-fertőzött középkora be­tegünket szabálysértés miatt éppen börtönbe vit­ték, amikor a kapu előtt elütötte egy gépkocsi. Olyan súlyos sérülése­ket szenvedett, hogy 6 hónapig volt kómában. Ért­hető, hogy mivel nem tudott magáról, minden iratát elvesztette, bár maradt ugyan egy ban­ki bizonylata, ahol legalább a bankszámlájának a száma megvolt. A sú­lyos agy­sérülés feledékenységgel jár, így szegény természetesen elfelej­tette a pink-kódját is. Eb­ből adódóan hiába van pénze a rokkant nyug­díjából kifolyólag, iratok és pink-kód nél­kül nem tud hozzájutni. Be kell szerezni az anyakönyvi kivonatot, aztán személy­iga­zolványt kell csinál­tatni, csak ezután juthat a pénzéhez. Érthető, hogy nyugtalan, ami to­vább mélyíti az agysérülésből származó lelki zavarát. Mit tehet ilyen­kor az or­vos? Kétségtelen tény, hogy nehéz helyzetben van, és jó pszic­hológusnak kell len­nie.

Nagyon fontos még arra kitérni, hogy különösen a járóbeteg ellá­tásban milyen lényeges a receptek ingyenesítésének a megoldása. Hi­ába írja fel az orvos a megfelelő gyógy­szereket, ha a beteg pénzhiány miatt nem tudja kiváltani. De az ingyenesítés szük­ségessége vonatko­zik a szemüvegre, a gyógyászati segédeszközökre stb. Akkor szokott ki­törni a pánik, ha a beteg az évente egyszer ingyen felírható szemüveg­ét el­töri, vagy elveszti. Nos, erre a problémára még nincs igazi megol­dás.

Azt hiszem, ezekből a példákból is látszik, hogy a hajléktalanok megfelelő gyó­gyí­tása lehetetlen áldozatos szociális munka nélkül. Sze­rencsére az Osztályon nagyon jó a kapcsolat a szociális munkások és az orvosok között, igazi team-munkában folyik a betegek ellátása. Nagyon fontos még az ápolószemélyzet tevékenysége, hiszen az Orvosi Krízis Szolgálat javarészt ápolással foglalkozik. Ezen a téren is egyre nagyobb lé­péseket teszünk előre. Természetesen a takarítókról sem szabad megfeledkezni, mert alapvető dolog az Osztály tisztasága. Kétségtelen tény, hogy akik eddig még meg­látogattak minket, meg voltak elégedve az osztály kinézetével. A felsorolásból végül nem hagyható ki gondno­kunk munkája sem, hiszen szerencsére sok eszközzel, egyéb tárggyal gyarapodtunk az elmúlt években, ami megnövelte a gondnok feladalát is. Aztán ott van az adminisztrátorunk, akinek a munkája nélkül nem kapnánk pénzt az Országos Egészségügyi Pénztártól. Mindezek talán érzékeltetik, hogy a gyógyítás nem­csak orvosi munka, sok ember összehangolt tevékenységét igényli. Ezt igyek­szünk megvalósítani az Or­vosi Krízis Szolgálat munkája során is (írás 2004-ből).

Pszichiátriai feladatok a hajléktalan ellátásban

Mind a lelki állapot feltárásában, mind a hajléktalanság számos oka mi­att nagyon fon­tos a részletes anamnézis felvétele. A hajléktalannak sokszor a személyes életrajzán kí­vül semmije sem maradt. Az életrajz­zal válik személyiséggé a hajléktalan, akinek ugyan­úgy egyéni élete, sa­ját sorsa van, mint bárki másnak. Az életrajz alapján lehet meg­ítélni, mennyiben áldozata a sorsnak a hajléktalan, vagy esetleg ő is hozzájá­rult ah­hoz, hogy ilyen kiszolgáltatott állapotba került. Rendkívül fon­tos az életrajz a haj­lék­talan rehabilitációja szempontjából. Tehát az egyik legfontosabb pszichiátriai fel­adat a biográfia és az anamnézis összegyűjtése.

A pszichiátriai kórképek közül az alkoholizmus jelenti a legnagyobb problémát. A lelki beteg hajléktalanok 58%-a kapja meg az alkoholiz­mus diagnózisát (Molnár, 1999), de valószínűleg ennél magasabb is le­het az alkoholisták aránya. Hiszen sokan tagadják a rendszeres italozást, és ezt a diagnózist csak a jól megfogható pszichés és szomatikus elté­rések esetén kapják. Az alkoholisták szinte minden fajtája megfordul a hajléktalan fekvőbeteg intézményben.

Deliriumot nem kezelünk, ez a pszichiátriai osztályok feladata. Ez­zel szemben a meg­vonásos tünetegyüttessel gyakran találkozunk, első­sorban andaxint szoktunk adni, különösen a felvétel első napjaiban.

Sok alkoholistának a súlyos máj cirrózisa mellett nincs különösebb pszichés problémája. Másoknak alkoholos karakteropatiája van, ami kü­lönféle lehet, és komoly gondot okozhat. Az alkoholizmus olyan fon­tos a hajléktalan ellátásban, hogy külön fejezetekben kell majd foglal­koznunk vele.

Az alkoholizmus diagnózisára egyszerű vizsgálati módszert alakítot­tunk ki. A DSM-IV-TR szerint (Frances és Ross, 2004) a pszichoaktív szer káros használatának a következők a kritériumai:

Az elmúlt 12 hónapban a következőket kell számításba venni:

1. A visszatérő szerhasználat miatt nem tud megfelelni a főbb isko­lai, mun­ka­he­lyi vagy otthoni szerepek követelményeinek.

2. Visszatérő szerhasználat olyan helyzetekben, amikor az fizikailag veszélyes (pél­dául ittas vezetés),

3. A szer használatával kapcsolatos ismételt jogi problémák.

4. Folyamatos szerhasználat tartós vágy visszatérő szociális illetve in­ter­per­szo­nális problémák ellenére, amelyeket a szerhasználat okozott vagy súlyosbított.

Ezek közül elég egy kritérium ahhoz, hogy a káros szerhasználatot diag­nosz­ti­zál­juk. Tulajdonképpen ezzel a teszttel a problémás ivókat le­het kiszűrni.

A másik kritériumrendszer a DSM-IV-TR-ben a pszichoaktív szer­függőségre vo­natkozik. Itt is az elmúlt 12 hónapot kell figyelembe ven­ni.

1. A tolerancia egyik jele, hogy a kívánt hatás eléréséhez a szer je­lentősen meg­nö­ve­ke­dett mennyisége válik szükségessé (intoxikáció)

2. A tolerancia másik jele, hogy a szer azonos adagjának folyamatos használata esetén jelentősen csökken a hatás.

3. A megvonás jele, hogy a szer hiányában megvonási tünetek ala­kulnak ki.

4. A megvonás másik jele, hogy a megvonási tüneteket a szer bevé­tele csök­ken­ti.

5. Az önkontroll hiánya, hogy a szert nagyobb mennyiségben vagy hosszabb ideig szedik, mint eredetileg szándékozták.

6. Az önkontroll hiánya, hogy állandó vágy illetve sikertelen kísér­letek vannak a szer abbahagyására.

7. Jelentős idő és aktivitás irányul a szer megszerzésére.

8. A szerhasználat miatt fontos szociális, foglalkozási vagy kikapcso­lódási te­vé­keny­ségek feladása vagy csökkentése történik.

9. A pszichoaktív szer használatát annak ellenére folytatják, hogy olyan állandó problémákat okoz vagy súlyosbít, amelyek pszichológi­ai vagy fizikai gondot okoznak a használónak.

Ezen tünetek közül legalább háromnak kell jelen lennie ahhoz, hogy a szer­füg­gő­séget igazolhassuk. Ez lehet fizikális függőséggel szerilependencia, amikor a meg­vo­nási szindróma vagy a tolerancia igazol­ható, illetve ezeknek hiányában a depen­den­cia fizikális függőség nélkü­li.

Az alkoholizmus szűrésére a WHO kidolgozott egy egyszerű kérdő­ívet, ami na­gyon jól használható az orvosi gyakorlatban. Itt az AUDIT 10-ről lenne szó (Natio­nal Institute of Health, 2006), ahol 10 kérdés­re kell súlyozott választ adni:

1. Milyen gyakran iszik alkohol tartalmú italt?

2. Általában hány italt fogyaszt el egy alkalommal?

3. Milyen gyakran fogyaszt 5 vagy több italt?

4. Az elmúlt évben milyen gyakran tapasztalta, hogyha egyszer el­kezdte, nem tud­ja abbahagyni az ivást (önkontroll)?

5. Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy az ivás miatt nem sikerült va­lamely feladatát elvégeznie?

6. Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy egy kemény ivást követő reg­gelen az elinduláshoz szüksége volt italra (megvonás)?

7. Az elmúlt évben hányszor fordult elő, hogy ivást követően meg­bánást vagy bűn­tudatot érzett?

8. Az elmúlt évben hányszor fordult elő, hogy az ivás miatt nem tu­dott vissza­emlékezni az előző estén történtekre?

9. Előfordult-e, hogy ön vagy valaki más megsérült italozás miatt?

10. Előfordult-e, hogy egy rokon, barát, orvos vagy más egészség­ügyi dolgozó aggódott az ivási szokásai miatt, vagy kevesebb fogyaszást javasolt?

1 ital 8-10 g alkoholnak felel meg, ami hozzávetőlegesen 2.5 dl sör­ben, 1 dl bor­ban vagy 1.25 cl tömény italban található. A kérdésekre adott válaszokat pontozzuk, és a pontok alapján meg lehet becsülni az alkoholfüggőséget. A válaszok elemzése ki-mutatja a nagyivókat és a problémás ivókat is.

Van egy 4 kérdésből álló gyorsteszt is az alkoholizmus szűrésére, a CAGA-ABBA teszt. A kérdések a következők:

1. Ébredt-e ön már valaha arra, hogy feltétlenül innia kell valami­lyen alkohol tartalmú italt?

2. Érzett-e valaha bűntudatot ivási szokásai miatt?

3. Szóvá tették-e valaha rokonai, ismerősei az ivási szokásait?

4. Gondolt-e már arra, hogy változtasson ivási szokásain?

A kérdésekre adott 1-nél több igen válasz felveti az alkoholproblémák való­szí­nűségét.

Tulajdonképpen e négy teszttel jól lehet diagnosztizálni a krónikus alko­ho­liz­mus fajtáit, könnyen bevezethetők a mindennapi pszichiátri­ai gyakorlatba.

Elsősorban az alkoholizmussal kapcsolatos szövődmények miatt na­gyon gya­ko­riak a hajléktalanok között az organikus pszichoszindrómák. E kórképek diagnó­zi­sá­ban nagyon jól bevált a Berner-féle séma alkal­mazása (Bemer, 1981), ami tíz szind­ró­mát jellemez aszerint, hogy enyhe – közepes – vagy' súlyos mértékben fordul-e elő, illet­ve, hiányzik-e. A tíz szindróma a következő: intelligencia csökkenés, hangulat­zavar, az ösztönélet zavara, bioritmuszavar, indítékszegénység, fokozott reaktibilitás, vegetatív zavar, neurológiai tünetek, neuropszichológiai eltérések, emlékezetzavar. A rutin pszichiátriai vizsgálat alapján, a Mi­ni Mentái Teszt (Janka és mtsai., 1996), a Zung- és Beck-féle Depresszió (Molnár és Molnár, 1999a), a Zung-féle Szorongás Onértékelő Skálákkal (Molnár és Molnár, 1999b), valamint a Rövid Pszichiátriai Becslő Skálával (Molnár és Márton, 1992) ezek a szindrómák jól jel­lemezhetők. Természetesen a neurológiai és a rutin neuropszichológiai vizsgálattal egyetemben. Az organikus pszichoszindrómát aztán tünet specifikusan gyógyszeresen kezeljük.

Érdemes megjegyezni azt, hogy az alkoholizmus neurológiai szövőd­ményeire, a polineuropátiára, kisagyi ataxiára bizonyos esetekben szuperponálódhatnak hisztériás mechanizmusok a hajléktalanok között, és elsősorban organikus eltérésekkel már nem magyarázható súlyos já­rászavar jelentkezhet. A hajléktalanság elemi feltétele a járás, az utcán járásképtelen beteg nem életképes. Tehát ezekben az esetekben a cél­ten­dencia egyértelmű és talán érthető, hogy a betegségtől a hajléktalan nem is akar megválni. Tehát a cél tendenciák, a konverziók és egyéb szomatizációs zavarok diag­nó­zisa is fontos feladat.

Az alkoholizmuson kívül nagyon gyakoriak a hajléktalanoknál a hangulat­za­va­rok, elsősorban a depresszió és a szorongás. Ezek a tünetegyüttesek jól vizsgálhatók a Zung-féle és a Beck-féle Onértéke­lő Skálákkal.

A depresszió megállapításán túl azt is fontos tudni, milyen típusú a szomorúság. Egyrészt a pszichogén depressziók csoportjába tartózó ú. n. tanult segítségnélküliség miatti lehangoltság fordul elő az otthonta­lanoknál. Van egy másik pszichogén dep­resszió is, ami viszonylag gya­kori a hajléktalanoknál. Ez az elveszett végtagra adott dep­ressziós re­akció. Viszonylag gyakori az alsóvégtagi arterioszklerózis miatti vég­tag amputáció a hajléktalanok között, amikor meg kell szokni a művég­tag viselését. Más­részt télen gyakran fagyás miatt vesztik el az alsó végtagjukat. A végtag amputációsára adott pszichés reakció gyakran dühvei kevert depresszió. Ezen túlmenően számos egyéb depresszió tí­pus jelentkezhet, ezek megállapítása is fontos feladat. A lényeg az, hogy ne elégedjünk meg a depresszió szindrómájának megállapításával, törekedjünk a kór­kép típusának a diagnosztikájára is.

A depresszió kezelésében nagy szerepe van a farmakoterápiának, ami sok eset­ben sikeres. Emellett a lehetőségek szerint fontos a pszichés ve­zetés is. A szociális le­he­tő­sé­gek adnak valami kiutat a hajléktalanság­ból, amit el kell fogadtatni a beteggel. Első lépésben jövedelemhez jut­tatjuk a beteget rokkant nyugdíjazással, segélyekkel, vagy munka alka­lommal. A második lépésben valamilyen fizető hajléktalan szállót ke­resünk a betegnek vagy szociális intézménybe utaljuk. Ritkán sikerül ,i rokonságot is mobilizálni, hogy segítsenek.

A másik gyakori affektiv zavar a hajléktalanok körében a szorongás. Itt is fon­to­sak az önértékelő skálák, például a Zung-féle Szorongás Önértékelő Skála. Törekedni kell a szorongás szindróma mellett a megfe­lelt) szorongásos betegség diagnosz­ti­zá­lá­sá­ra.

A hajléktalanoknál nagyon fontos pszichiátriai feladat a demenciák és a gyen­ge­el­méjűek kiszűrése, mert csak így irányítható a beteg a megfelelő szociális intéz­mény­be. A demenciák diagnózisában jól bevált a Mini Mentái Teszt alkalmazása (Janka és mtsai., 1996). Ezzel a mód­szerrel a térbeni és időbeni tájékozottságot, az emlékezet inter­ferenci­át, a munka-memóriát és a kérgi funkciókat jellemezzük. 24-es össz­pont­szám alatt tekintjük a beteget demensnek. 26-24 összpontszám között beszélünk eny­he kognitív zavarról. Természetesen elvégezzük a rutin pszichiátriai vizsgálatot is a hosszú­távú memória, megjegyző emlékezet, fogalom meghatározás és differenciálás, köz­mondás értel­mezés jellemzésével, de itt nincsenek konkrét érték határok a de­men­cia megállapítására. Egyszerű és hasznos eszköz az Óra Teszt alkalmazá­sa is, amit a Pszichiátriai Szakmai Kollégium (1999) ajánl a demencia diagnózisához.

Nehezebb a dolgunk az gyengeelméjűség kórismézésénél. Itt az egyértelmű diag­nózist az IQ vizsgálat adná, de erre nincs mindig lehe­tőségünk. A legdöntőbb támpont az egyszerű pszichiátriai vizsgálat szá­mára, hogy a beteg el tudta-e végezni a nyolc osztályt, vagy sem. Se­gítheti a diagnózist a rajztesztek alkalmazása.

Elsősorban a demenciák esetében merül fel a gondnokság alá helye­zés kérdése. Egy­értelmű pszichopatológiai kép esetén mi is kiadunk pszichiátriai szakvéleményt a gond­nokság alá helyezéshez, de bonyo­lultabb esetben a pszichiátriai osztály segítségét vesszük igénybe. Ez utóbbi esetben a Központi Ágy Nyilvántartó (KÁNY) által ki­je­lölt pszichiátriai kórházba kerül a beteg, ahol vizsgálat és megfigyelés után kiadják a szak­véleményt.

Külön problémát jelent a totális afáziások kérdése. Ezek a betegek tulajdon­kép­pen nem elmebetegek, de mivel nem tudnak kommunikál­ni, képtelenek ügyeiknek ön­álló vitelére. Őket is gondnokság alá szok­tuk helyeztetni. Nagy kérdés, hogy mi­lyen típusú szociális otthonban nyerjenek elhelyezést ezek a betegek. Nekünk az a vé­le­ményünk, hogy az általános szociális otthon való nekik, hiszen nyugodtak és több­nyi­re jól kezelhetők.

A hajléktalan ellátás lényeges feladata a remisszióban lévő súlyos lel­ki betegek, szki­zofréniások, mániás-depressziósok, stb. gondozása. Ezek a betegek az utcai életre al­kal­matlanok, elsősorban azért, mert a szokásos tömegszállásokon képtelenek a be­il­lesz­kedésre. Ilyenkor az ideggondozók munkáját látjuk el, illetve az elmeszociális ott­ho­nokét. A betegség hirtelen fellángolása esetén a KANY elhelyezése keretében a be­te­get pszichiátriai osztályra utaljuk.

Fontos feladat még a személyiségzavarok diagnózisa, illetve általá­ban a hajlék­ta­la­nok személyiségének vizsgálata. Egyrészt bizonyos sze­mélyiségvonások haj­la­mo­sí­ta­nak a hajléktalanságra, másrészt maga az otthontalanság is hat a személyiségre. Itt jól bevált a DSM-IV-TR személyiségzavarainak diagnosztikai kritérium rendszere, ahol a követ­kező személyiségzavarok különíthetőek el: paranoid, szkizoid, szkizotip, anti­szociális, borderline, hisztériás (hisztrionikus), nárcisztikus, elkerü­lő, dependens, kény­szeres és kevert személyiségzavarok. Tulajdonkép­pen nem is a besorolás vala­mi­lyen osztályba a lényeges, hanem az adott hajléktalan jellemzése a DSM-IV-TR krité­riumai alapján. Ennek alapján érdemes az organikus személyiségzavarokat, a karak­ter­opátiákat is jellemezni. Hasznos és könnyen alkalmazható személyiségteszt még a Leary-féle személyiségteszt, ahol szintén bizonyos jellemvonások alapján határozzuk meg a személyiség struktúráját.

Látható, hogy a hajléktalan ellátásban rengeteg pszichiátriai feladat adódik, ami­ket a következő fejezetekben részletesebben is bemuta­tunk. Már itt jeleznénk, hogy való­szí­nű­leg szükséges lenne külön pszi­chiátriai osztály is a hajléktalanoknak, ami je­len­leg nem létezik. Ennek ellenére a fentiekben felsorolt pszichiátriai tevékenységek tu­laj­don­kép­pen megoldhatók egy általános ápolási osztályon is, pszichiáter-neuro­ló­gus­sal. Nagy szükség lenne egy klinikai pszichológiai laborra is, ahol elvégezhetők len­nének a személyiség és IQ tesztekkel a vizsgálatok. Ez­zel elsősorban a gyenge­elmé­jűség diagnózisa válna megoldhatóvá.

A hajléktalanok eleve traumatikus élményekkel
terhelten kerülnek az utcára

Ebben a részben sorra vesszük a hajléktalanság okait és igyekszünk ki­mutatni, hogy aki utcára kerül, az már számos traumatikus élményt hor­doz előző életéből.

A hajléktalanság leggyakoribb oka a családi konfliktusok, azaz 40-50%-ban emi­att választják az emberek az utcát. A budapesti otthonta­lanok 43%-ban érzik úgy, hogy korábban családjukban komoly atro­citások érték. Ezzel szemben csak 25%-uk mond­ta azt, hogy az utcán bántalmazták. Tehát sokan választják inkább az utcát, mint a családi élet poklát. Érdemes lenne egyszer felmérni, hogy milyen familiáris össze­ütközések vezetnek végül az otthon elhagyásához (Molnár, 2009).

A családi konliktusoknak a fele válással végződik, így a hajléktalan­ság okai kö­zött 20% körül szerepel a válás. Valószínűleg kevesebb lenne a hajléktalan, ha a váló felek mindegyüké könnyen tudna lakáshoz jutni. Nálunk persze nem ez a helyzet, jó eset, ha a férj és feleség együtt képes házat venni, és a bérlakások száma is elégtelen. Az elvált hajléktalan férfiak többsége általában úgy viselkedett a házasságban, hogy kitették a szűrét: ivott, agresszív volt, nem nagyon lehetett vele együtt élni. Ter­mé­sze­te­sen olyan is előfordul, hogy a feleséget valaki elszerette. Elég általános, hogy a fér­fiak a váláskor általában a család­nak és a gyerekeknek hagyják a lakást, és ők egyedül pró­bál­nak szeren­csét. Ritkábban a nők hagyják el az otthonukat. Ez többnyire akkor kö­vet­kezik be, ha a feleség szerelmes lesz egy külső kapcsolatba, és vi­szonylag ki­egyen­súlyozott házasságot bont fel ezért. Ilyenkor a szerel­mes asszony új élettársához köl­tözik. Sajnos előfordul, hogy a szerelem egy idő után elmúlik, és az új élettárs egy­sze­rűen az utcára teszi koráb­bi szerelmét, hiszen nem jelentette be a házába. Olyan is van, hogy a női partnert a férfi egyszerűen „lecseréli”, ha megunta, és talált egy má­si­kat. A megunt társat addig bántalmazza, míg az el nem szökik, és hoz­za lakásába az új asszonyt. A tapasztalat az, hogy a reproduktív életkor­ban a nők viszonylag ritkán ma­rad­nak hajléktalanok, mert előbb-utóbb valaki befogadja őket, találnak kap­cso­la­tot. Elsősorban a 45 éven felü­li nők maradnak tartósan az utcán, és kényszerülnek a haj­léktalan ellá­tásba. Ezzel szemben sokkal ritkább, hogy a hajléktalan férfiakat a nők befogadják. Ezeknek a jelenségeknek valószínűleg kulturális okai van­nak. Min­den­eset­re tény, hogy jóval kevesebb hajléktalan nő van, mint férfi, Budapesten a 20% haj­léktalan nőre 80% hajléktalan férfi jut.

Olyan is van, hogy az elvált ember, akár férfi, akár nő, révbe jut, új partnere be­fo­gadja, és oda is költözik. Sajnos ilyenkor is lakástalanná válhat, ugyanis előfordul, hogy a lakástulajdonos társ elhalálozik, és ilyenkor a halott gyerekei teszik ki a la­kás­ból az egyébként megbecsült partnert.

Mindenesetre azt el lehet mondani, hogy a családi konlikrusok, akár válással vég­ződnek, akár nem, többnyire nincsenek feldolgozva, és a haj­léktalanná vált ember pszichéjét terhelik. Tehát eleve már ezzel a teher­rel kerül az utcára. Másrészt abból, hogy a familiáris bajok és a válás a hajléktalanság legfontosabb oka, az is következik, hogy sokat javítana a hajléktalanság megelőzésében, ha megfelelően foglalkoznának a csa­ládokkal, mielőtt bekövetkezne a baj. Jól kialakított Család Segítő Szolgálat létezik Ma­gyar­or­szágon, tulajdonképpen rájuk hárulna ez a feladat.

A hajlék elvesztése viszonylag gyakran elűzés vagy kilakoltatás mi­att következik be. Az elűzés egyértelműen erőszakos és jogtalan csele­kedet, amikor kihasználják az illető gyengeségét és gyámoltalanságát. Ebből következik, hogy általában nem vállal­kozik arra, hogy jogi úton érvényesítse igazát. Azt kell mondani, hogy ha valakinek már volt la­kása, annak elvesztése többnyire komoly pszichotrauma, amit általában nem­igen sikerül feldolgoznia. A kilakoltatáshoz sokszor néhány éves fo­lyamat vezet, ami szintén terheli a pszichét. A rendszerváltás idején a lakásrezsi gyorsan emel­ke­dett, ami nem tartott lépést a bérekkel, így so­kan nem tudták fizetni a házuk költ­sé­geit. Ráadásul a szocialista bei­degződések miatt az államtól várták a megoldást, „elv­ből“ nem fizet­ték a rezsit (ugyan mit képzel az állam, hogy ilyen helyzetet teremt ?!), és nagyon meglepődtek, amikor az utcán találták magukat. A gyakran bekövetkezett mun­ka­nél­küli­ség még tovább tetézte a nehézségeket. Aztán olyan is megtörtént, hogy a kis keresetű lakó inkább italra köl­tötte a pénzét, a rezsire pedig már nem maradtak anyagiak. Volt olyan hajléktalan nőbetegünk is, aki dolgozott, de férjének hirtelen be­kö­vet­kezett tragikus halála miatt mégsem tudta eltartani egyedül két gyer­mekét. Igaz, őt nem lakoltatták ki, de kénytelen volt eladni a lakását, hogy rendezze a tartozását, így hajléktalanná vált, miután gyerekeit a rokonoknál elhelyezte. Mindezt azért írom le, hogy láthassuk, a kila­koltatás nagyon megterheli a pszichét, és nagyon fájdalmas folyamat, ami kihathat a későbbi életre is.

Itt érdemes pár szót szólni a lakásmaffiáról. Ritkább az a jelenség, hogy bűnöző ele­mek erőszakkal kiűzzenek valakit a lakásából, és azt el­foglalják, de előfordul. Álta­lá­ban egyedülálló, gyámoltalan ember a cél­pont, különösen áldozatul eshetnek a ma­gá­nyosan élő alkoholisták. Gyakori az, hogy kedvességgel hálózzák be az áldozatot, és „segíteni” akarnak. Például ha valakinek sok tartozása van a lakásán, akár az ita­lo­zó életmódja következtében, akár a kevés keresete, munkanélkülisé­ge miatt, altkor rá­be­szélik a lakáscserére, hiszen a kiilönbözetből ki tud­ja fizetni a tartozását. Az áldozat meg­bízik bennük, nem nagyon nézi ár a szerződést, és legnagyobb meglepetésére a „cse­relakás” vagy nem is létezik, vagy éppen lebontás alatt áll, vagy lakott. Általában erre ak­kor döbben rá, miután már elhagyta a lakását, és az új lakó beköltözött. Ilyen­kor aztán a „barátok” kedvessége megszűnik, és nagyon határo­zottan, erőszakosan ér­vényesítik „jogaikat”, sőt, általában a lakások különbözetét sem fizetik ki. Ez utóbbi vál­tozó, volt olyan hajléktala­nunk, akinek legalább a tartozását rendezték. Más eset­ben, főleg alko­holistákat, rávesznek arra, hogy adják el a lakásukat. Itt is a bizalomra hivat­koznak, tehát sértés az, ha nem bíznak meg bennük. Az alkoho­lista áldozat sok pénzt remélve „becsületszóra „ aláírja a számára hát­rányos szerződést sokszor át sem olvasva, és csak, amikor kiteszik a la­kásból, derül ki, hogy nem kap semmit, vagy nevet­ségesen kis összeg­gel szúrják ki a szemét. Kétségtelen tény, hogy magunk egy esetnek sem megyünk utána, nem is tudnánk kideríteni az igazságot, de hajléktalan betegeink általában ilyen történeteket adnak elő. Mindenesetre az tény, hogy a lakás ilyen módon való elvesztése komoly traumatikus élmény, amit az is tetéz, hogy titkon tudják az áldozatok, hogy becsapásukért ők is felelősek voltak. Ez a mdat csak növeli a bűntudatukat, ami ellen sokszor úgy védekeznek, hogy a zavaró konfliktusokat elsüllyesztik a tudattalanjukba. Mi már a hajléktalan betegellátásban sokszor rekonst­ruálni is alig tudjuk a történteket, mert a beteg „alig emlékszik valamire”. Amellett, hogy ezek a bűnös dolgok többnyire alkoholisták­kal történnek, gyakorlatunkban elő­for­dulnak egyedülálló, idős, hiszé­keny emberek is, akik így váltak hajléktalanná.

Tulajdonképpen sokat lehetne csökkenteni a hajléktalanság gyako­riságán, ha meg­előznék az elűzést és a kilakoltatást. Az is igaz, hogy ez ellett folyamatosan fel­lép­nek az önkormányzatok, hiszen, mint megatdruk, a Család Segítő Szolgálatok döntő te­vékenysége az ú. n. adósság kezelés, amikor a közületi díjak elmaradása miatt fel­hal­mo­zódott adós­ság visszafizetésének megtervezésén fáradoznak a rászorulóval. Van­nak olyan önkormányzati segélyek, amiket ilyenkor igénybe lehet venni. En­nek el­le­né­re valószínű, hogy ezen a téren lehet még tenni valamit.

A hajléktalanság jelentős okait egy szóval „intézményből való kikerülés” címen fog­lalják össze. Ennek egyik összetevője az állami gondozásból való kikerülés. Innen 18 éves korukban kerülnek ki a fi­atalok. Általában módjuk volt szakmát tanulni, és az élet­kezdéshez adott támogatás, ha lakásvásárlásra elégtelen, néhány hónapig biztosít­ja az albérlet fenntartását, amíg dolgozva önellátók nem lesznek. Ter­mészetesen nem mindenki használja ki a szakmatanulás lehetőségeit, és vannak olyan állami gondo­zot­tak, akik nem tudnak beilleszkedni a társadalomba, és hajléktalanokká válnak. Nehéz az ilyen indíttatású fi­atalok helyzete. Az kerül állami gondozásba, akinek meghaltak a szü­lei, vagy nem ismeri őket, esetleg rosszul nevelték, és a gyámügyi ha­tóságok ren­del­keztek úgy, hogy intézetbe kerüljenek. Ismeretes, hogy a gyerekkori lelki sérülések gyakran a felnőttkori pszichés zavarok oko­zói, így érthető, ha traumatikus élmé­nyek­kel terheltnek véljük az álla­mi gondozásból kikerült hajléktalanokat.

A börtönből kikerülve is gyakran az utcán találhatja magát az em­ber. Ha ma­gá­nyos, elvesztheti a lakását, mert nem tudta fizetni a lak­bért. Ha felesége volt, az a bör­tön­évek alatt elválhatott, eladhatta a há­zat, elköltözhetett. A bűnözők is terheltek psziché­sen többnyire, hiszen ismert az antiszociális személyiség. A hajléktalanok közé ál­talában a visszaesők kerülnek. Egyik hajléktalan betegünk fiatal kora óta a börtö­nö­ket járta lopásért, verekedésért, garázdaságért, betörésért, igazából képtelen volt a ren­des élethez alkalmazkodni, mindig újra visszaesett. Tulajdonképpen a börtön volt az otthona. Általában az a bűnöző, aki hajléktalan lesz, nem a legtalálékonyabbak kö­zül kerül ki. Ha iszik, könnyen verekedésbe keveredik, ha úgy érzi, körültekintés nél­kül be­tör, így többnyire hamar lebukik. Az antiszociális viselkedés mögött kü­lönböző személyiség húzódhat meg, lehetnek tényleg elvetemültek, de vannak ágrólszakadt balekok is, vagy kifejezetten bohókás szélhámos­ok. így megítélésükben egyedileg kell el­járni.

A kórházból való kikerüléskor is érheti az embert meglepetés, hogy nem en­ge­dik be a korábbi otthonába, vagy eladták a házat. Kétségte­len tény, hogy ezeknek előz­ményei vannak, másrészt az otthon elvesz­tése mindenképpen traumatikus él­mény. Mindenesetre ez a hajléktalan­ság-ok viszonylag ritka. A lelki betegeket is ki­te­he­tik a lakásból, ha a kórház elengedi őket. Kis csoportot azok képeznek, akik a szo­ciális ott­hont hagyják el, és inkább az utcát választják. Nem érzik jól magukat az ott­hon­ban, ami pszichés konfliktusok forrása. Ilyen esetekkel vi­szonylag gyakran ta­lál­ko­zunk. Hajléktalan betegünket sok munkával végre elhelyezzük a szociális ott­hon­ban, mire néhány hét múlva újra megjelenik az utcán, érthető módon gyorsan meg­be­te­gedik és vissza­kerül a kórházunkba. A szociális otthonok elhagyásának legfőbb oka, hogy ápoltjaink nem akarnak fizetni. Kis jövedelmük 80%-ára szokott a szociális ott­hon igényt tartani, ennek levonása után egy átlagos 30-40 000 Ft-os hajléktalan rok­kant nyugdíjból csak 6-8 000 Ft marad egy hónapra. Ebből kell cigarettát, kávét és al­ko­holt venni. Ha csak fél do­boz cigarettát szív el betegünk (ami ritka), akkor már 6000 Ft-ja bán­ja havonta. A másik ok, amiért a szociális otthont elhagyják, az az, hogy sokan vannak egy szobában. Mi mást nem tehetünk, mint azt, hogy egy másik szo­ciális otthonnal próbálkozunk. Van, amikor beválik ez a módszer.

A hajléktalanság oka lehet a munkanélküliség is. Vagy úgy, hogy vá­láshoz vezet, mert pszichésen megterheli a családot, vagy úgy, hogy jö­vedelem híján nem tudják fenn­tartani a lakást. A munkanélküliség mindenképpen pszichés zavart eredményez, en­nek nagy az irodalma. Az érintett először nagy energiával keres újra munkahelyet, ami álta­lában sikertelen, így' kimerüléses depresszió tünetei alakulnak ki nála. A mun­ka­nélküli segélyek jelenleg hazánkban meglehetősen alacsonyak. Kétségtelen tény, hogy mindenkit a munkavállalásra kell ösztönözni. A munkanélküli segélyből lehe­tet­len megélni, amin változtatni kellene. A társadalomnak azt mindenképpen figyelembe kéne vennie, hogy napjainkban a munkanélküliség nagyon gyakran semmiképpen sem a munkavállaló hibája.

Nagyon lényeges az alkoholizmus szerepe a hajléktalanná válásban, mely ok min­den­kép­pen pszichés betegség. Különösen a középkorúak esetében fordul elő ez a haj­léktalanná válási lehetőség. Amerikai ada­tok szerint az alkoholisták 6-7%-a válik haj­léktalanná. Tapasztalataink szerint a hajléktalanok döntő többsége nem a lakás el­vesz­tése után ra­gad poharat, hanem már előzőleg is szenvedélybeteg volt. Az alkoho­lizmus tönkre teheti a családi életet, munkanélküliséget is okozhat, te­hát különböző úton-módon válhat otthontalanná miatta az ember. Volt már arról szó, hogy' válhat a lakásmaffia áldozatává az alkoholis­ta. Azt is említettük, hogy az italozás miatt nem marad anyagi eszköz a lakás fenntartására, így kilakoltatás következhet be. Az alko­ho­liz­musnak meglehetősen rossz a társadalmi megítélése, az alkoholisták a bajban is ke­ve­sebb segítségre számíthatnak.

Természetesen ismerünk fiatal alkoholistákat is a hajléktalansággal kapcsolatos gya­korlatunkban. Míg ezek a szenvedélybetegek viszony­lag megélnek az utcán, a nagy prob­léma akkor keletkezik, ha az alko­holizmus miatt epilepsziájuk is kialakul. Az epi­lep­szia ellenes gyógyszert még meg tudjuk nekik adni akkor is, ha nincs pénzük, hi­szen léteznek gyógyszer-ingyenesítési lehetőségeink, de nem biztos, hogy beveszik. Egy­részt könnyen elveszthetik, másrészt pénzszerzési célból a gyógy­szert eladhatják, har­madrészt ittasan elfelejthetik bevenni, negyedrészt alkoholra nem szednek anti­epi­lep­tikumot. Ennek hatása azonban ka­tasztrofális lehet, súlyos koponya sérü­lések ala­kul­hatnak ki a görcsro­hamok miatt, ami örökre rokkanttá teheti a beteget. Vannak ilyen ese­teink, szerencsére nem túl gyakran. Természetesen, ha az alkoholizmus­nak szö­vőd­ményei alakulnak ki, akkor már a különféle kórházakban ke­zelik az érin­tet­te­ket.

Nyugaton a hajléktalanság okai között lényeges szempont a drog­fogyasztás, kü­lö­nö­sen a tizenévesek utcára kerülése hátterében szere­pel ez a lehetőség. Ma­gyar­or­szá­gon a drogozás még viszonylag ritka a hajléktalanok között, talán azért, mert arány­lag drága. Eddigi gyakor­latomban kb. 10 „szipussal“ találkoztam, akik szerves ol­dó­szert inhaláltak, két heroinistát, egy marihuána fogyasztót ismertem a hajlékta­lan be­te­geim között, ami elenyésző szám az alkoholisták tömegéhez vi­szonyítva. El­kép­zel­hető, hogy számuk a jövőben növekedni fog. Ame­rikában számos hajléktalant meg­felelően elhelyeznek (például az idős hajléktalanok rögtön az idősek otthonába ke­rül­hetnek), így ott főleg a fiatal drogosok és a szkizofréniások élnek az utcán. Lehet, hogy a mai magyar heroinisták csak 5-10 év múlva fogják elveszteni a laká­su­kat. A drog-fogyasztás mellett elvétve játékszenvedély miatt is hajléktalanná válhat az em­ber, az elmúlt 10 év alatt kb. 5 ilyen hajléktalannal talál­koztam. Talán felesleges hang­súlyozni, hogy minden szenvedélybe­tegség komoly mentálhigiénés problémát jelent, amivel elvben foglal­kozni kell.

A hajléktalanság lényeges forrása lehet az elmebetegek utcára kerü­lése, ami ná­lunk sokkal ritkább, mint az USA-ban. A 90-es években ha­zánkban az elmeágyak szá­mát leépítették, mert a mentális betegeket ott­honukban, lakókörzetükben tartva főleg am­bulánsán kívánták kezelni. Ez helyes törekvése a hazai pszichiátriának, csak ott nem működik, akik­nek nincs otthonuk. Főleg a szkizofréniások kerülnek nagyobb szám­ban az utcára, de vannak mániás betegeink is. Személyiségzavarban is gyakran elő­fordul, hogy magára maradva a beteg nem tud a saját lábá­ra állni, és fokozatosan el­szegényedve végül a lakását is elveszti. Itt ta­lán egyértelmű, hogy a lelki problémák össze­kapcsolódnak a hajlékta­lansággal.

Könnyen hajléktalanná válhatnak azok a férfiak is, akik elváltak, és a csa­lád­juk­nak hagyták a lakást. Ők dolgoznak, albérletben laknak, de, ha véletlenül ko­mo­lyab­ban megbetegednek, akkor könnyen az utcára kerülnek, hiszen a táppénz nem elég az al­bérlet fenntartásához. Tapasz­talataink szerint ők vannak a legjobb mentálhigiénés ál­lapotban, ha si­kerül meggyógyulniuk, újra önálló életet kezdenek. Vonatkozik ez a ma­gányos emberekre is, akik egyedül boldogulnak. Egyik hajléktalan betegünk egye­dül élő ember volt albérletben, kőművesek mellett dol­gozott. Egyszer kocsival vitték a munkahelyre, a gépkocsivezető karam­bolozott, és ápoltunk combnyaktörést szen­ve­dett, emiatt elvesztette az albérletét, amit nem tudott fizetni. A műtét után hozzánk ke­rült. Mi­kor már meglehetősen jól bicegett, munkát keresett és talált, dolgoz­ni kez­dett, és újra albérletbe költözött.

A teljesség kedvéért még megemlítjük, hogy a hajléktalanság oka az olcsó al­bér­le­tek hiánya. Jelenleg például a minimálbér nem elég arra, hogy valaki ilyen mó­don old­ja meg lakás problémáját. Érthető, hogy ezen a helyzeten sokat segítenek az át­me­ne­ti hajléktalan szállók, ahol 6000 Ft körüli a lakbér. Emellett meg szokták még em­lí­teni a hajlék­talanok gyermekeit is, akik szintén könnyen válhatnak haj­lék­ta­la­nok­ká.

Eddig tehát áttekintettük a hajléktalanság okait és a hozzájuk kap­csolódó men­tál­higiénés terheket. A jobb áttekinthetőség kedvéért a haj­léktalanság okait az alábbi­ak­ban táblázatban is felsoroljuk:

A HAJLÉKTALANSÁG OKAI:

1. Válás

2. Egyéb családi konfliktusok

3. Kiűzetés

4. Kilakoltatás

5. Intézményből való kikerülés:

– állami gondozásból

– büntetésvégrehajtó intézményből

– kórházból

– elmeosztályról

– szociális otthonból

6. Munkanélküliség

7. Krónikus alkoholizmus

8. Kábítószer élvezet

9. Pszichiátriai betegség

10. Olcsó albérlet hiánya

11. Egyedülálló emberek betegsége

12. A hajléktalanok gyermekei

13. Önkéntes „csövezés”

14. Egyéb okok

Ha konkrétan elemezzük az egyes hajléktalan emberek életét, észre­vehetjük, hogy ezek az okok általában különböző kombinációikban van­nak jelen. Az irodalom tanul­mányozása arra utal, hogy ritkán vizsgál­ják a hajléktalanság okait teljes mély­sé­gük­ben, és kevés az adat arra vo­natkozóan, hogy ezen okok milyen arányban sze­re­pel­nek a mai hajlék­talanságban. Tehát ez irányban nagyon fontos lenne a gondos ku­ta­tás, ami az alapja annak, hogy megfelelő hajléktalanság megelőző progra­mokat ké­szít­senek. Mi az idevontakozó adatokat a 2002-es tanulmá­nyunkban próbáltuk össze­foglalni, ott megtalálhatják az érdeklődők.

Nemcsak a hajléktalansághoz vezető okok járnak együtt pszichés tra­umákkal, hanem a hajléktalanná válás teljes folyamata is rendkívül megterhelő mentálisan.

A hajléktalanság a társadalomból való
kiilleszkedési folyamat eredménye

Kozma Judit, a szociális munka tanára szerint a hajléktalanok kiillesz­kedése a társadalomból strukruráltan történik, erről „A munkanélküli­ség, szegénység, tár­sa­dal­mi kirekesztettség” konferenciáján 2002. ok­tóber 16-án számolt be (Molnár, 2004). A ki­illeszkedés egy elég hosszú és fájdalmas folyamat, aminek a végeredménye a spe­ciá­lis hajléktalan szerepek vállalása. Többségük esetében a munka-nélküli-lét cgyúittjár a szo­ciális elszigetelődéssel. A kiilleszkedés általában a munkahely el­vesztésével kez­dő­dik. A munkanélkülivé válás és a sikertelen munkahely keresési próbálkozások súlyos stresszt jelentenek, melyek megterhelik a kapcsolati hálót is. A környezet nem képes támaszt nyújtani, vagy le­galábbis csak időlegesen képes erre. A stressz szorongást kelt, amit min­denképpen csökkenteni kell. Különféle stresszoldó mechanizmusokhoz fordulnak, mint a dependencia, a stresszt oldó alkoholizmus, a szoron­gás keltette ag­resszió kiélése, ezeknek áldozata elsősorban a munkanél­küli családja. Ezek a pró­bál­ko­zások tovább rontják a helyzetet, és újabb problémákat jelentenek.

A családok általában azt élik meg, hogy munkanélkülivé vált tagjuk képtelen ed­di­gi szerepeit ellátni, viszont problémái erősen megterhe­lik a családtagok teherbíró ké­pes­ségeit. Lassan felbomlik a család, be­következik a válás. Eleinte a válással ma­gá­nyos­sá vált ember nemigazán hajléktalan, átmenetileg segíthetnek a barátok és isme­rő­sök.

Ennek a helyzetnek a legjelentősebb vonása a szélsőséges bizonyta­lanság. Eb­ben a szituációban a túlélés jelenti a központi kérdést. A túl­élésre való berendezkedés viszont sajátos életformát diktál. Gátlás alá kell helyezni az érett felnőtt életformát meg­alapozó személyiségvoná­sokat és készségeket, mivel egyrészt szükségtelenek, másrészt pedig aka­dályozzák a túlélést. A túlélés alapfeltétele ugyanis, hogy csök­ken­jen a bizonytalan helyzetből és elszigetelődésből származó szorongás. Lehe­tetlen ez­ért az előrelátás és a tervezés, hiszen nem lehet tudni, hogy mit hoz a holnap, és azért sem célszerű a holnapra gondolás, mert szoron­gást kelt. Szorongás csökkentőként ren­delkezésre áll az alkohol, amely nemcsak feszültség oldó, hanem kikapcsolja a fáj­da­lom és a fázás érzé­sét is, a későbbiekben pedig a közös ivás megerősíti a sors­tár­sak­kal a szolidaritás kapcsolatait. Le kell épülnie az önérzetnek is, ugyanis a túl­élés ér­de­kében olyan tevékenységeket is el kell végezni, mint például a prostitúció, bűn­cse­lek­mények és undorító munkák, mint a kukázás, a koldulás.

A folyamat végpontja, amikor a magára maradt ember megjelenik a hajléktalan szál­lón. Ez egyrészt a helyzet minősítését jelenti, másrészt új, szociális-, és szoli­da­ri­tás-kapcsolatok kiépülését a hasonló helyzetű­ekkel. A hajléktalan ember kiesett a szo­ciá­lis hálóból, és általában ilyen­kor kerül kapcsolatba a szociális ellátó rendszerekkel. Ezek­nek a rend­szereknek igen nehéz a feladatuk, hiszen a folyamat igen előrehaladott álla­potában kerülnek kapcsolatba a bajba jutott egyénekkel, és a reha­bilitációhoz pon­to­san azok a készségek és személyiségvonások kellené­nek, amelyek leépültek a szél­ső­sé­ge­sen bizonytalan helyzetben.

Tehát a társadalomból való kiilleszkedési folyamat csökkent önbiza­lomhoz, ön­ér­té­keléshez, teljesen új viselkedési stratégiákhoz, konflik­tus kezelési módokhoz ve­zet, ami egyben azt is jelenti, hogy a hajlék­talanokat általában csak pszichés reha­bi­li­tá­ció­val lehet újra visszavezet­ni a társadalom világába. Kétségtelen tény, hogy a mun­ka­nél­kü­li­ség­gel kezdődő folyamat talán a legáltalánosabb hajléktalan karrier kezdet, de az is igaz, hogy magának a munkanélküliség kialakulásának is szá­mos oka lehet.

A fent vázolt kiilleszkedési struktúra valószínűleg nem az egyetlen hajléktalanná vá­lási lehetőség. Levendel (1993) elsősorban az alkoholt okolja a hajléktalanná vá­lás­ban, és két utat tüntet fel. Az egyik szerint a vidéki ingázók Budapesten a mun­kás­szál­ló­kon magukban könnyen szenvedélybetegekké válnak, fokozatosan lecsúsznak, a be­jelentett mun­ka alkalmi munkává válik, végül elkövetkezik a munkanélküliség és a csa­lád szétesése. A másik karrier szociális iváson, futó kalandokon majd házasságon ke­resztül vezet a családalapításig, a gyermekekért vállalt megfeszített túlmunkákig. A fe­szültséget alkohollal enyhítik, a szenvedélybetegség a munkahely és a család el­vesz­té­séhez vezet, eset­leg átmeneti élettársi kapcsolatokon keresztül.

Hajléktalan pszichiátria

A hajléktalanok pszichiátriai morbiditása

Baltimore-ban hajléktalan férfiak 90%-ánál, a nők 80%-ánál talál­tak valamilyen men­tális zavart. Súlyos elmebetegség nemtől függetle­nül a populáció 20%-ában for­dult elő. New Yorkban az otthontalanok 23%-a részesült már valamilyen pszichiátriai ke­zelésben. Los Angeles belvárosában a hajléktalanok 28%-a elmebeteg. Más adatok szerint a hajléktalanok 91%-ának van pszichiátriai betegsége. Oxfordban a menhelyek lakóinak 33%-a szenvedett súlyosabb mentális zavarban. Melbourne-ben a haj­lék­ta­la­nok 50%-ának van beilleszkedési zavara. (La­katos, 1993). A mi budapesti hajléktalan szál­lónk 307 lakójának felmé­rése alapján a szociális munkások benyomása szerint a férfiak 88%-a, a nők 76%-a lelkileg sérült. Életük folyamán a férfiak 13%-a, a nők 15%-a részesült pszichiátriai kezelésben. A kisebb pszichiátriai morbi­ditás oka talán az lehet, hogy ezek a lakók viszonylag konszolidáltak, a férfiak 68.5%-a, a nők 49.3%-a dolgozik, tehát nem reprezentálják az átlagos hajléktalan populációt. (Radichné, 2003). Egy budapesti haj­léktalan rehabilitációs otthon lakóinak 11.5%-a szenved va­la­milyen idegrendszeri megbetegedésben, akiknek 20%-a elmeszociális otthon­ból szö­kött meg (Oross, 1991).

New Yorkban és környékén a hajléktalanok sürgősségi ellátására 96.6%-ban pszi­chiátriai megbetegedés miatt kerül sor. (Lakatos, 1993). New York-ban a kórházi fel­vételek oka a hajléktalanok esetében 51.5%-ban drogabúzus vagy mentális zavar volt. Ha együttesen elemezték az elsődleges és másodlagos diagnózisokat, akkor a drog­abúzus vagy mentális betegség aránya a kórismék 80.6%-a. A hajléktalan betegek le­galább 36%-kal több időt töltöttek a kórházban, mint a többi páciens. Különösen a pszichiátriai betegek esetében volt nagy a különbség, ami lényegesen növeli az ápolási költségeket. Ennek oka az volt, hogy a haj­léktalanokat csak utókezelőbe lehet el­bo­csáj­tani, melyek kapacitása ott is szűk. (Sakit S. A. és mtsai., 1998). A budapesti haj­lék­talan ambu­lancián megjelentek 58%-a 1997-ben pszichés zavar miatt kérte vizs­gálatát, az esetek közel fele alkoholizmussal függött össze (Molnár, 2002).

Összefoglalva azt lehet megállapítani, hogy míg a hajléktalanok 80-90%-a men­tá­lisan valamilyen fokban érintett, súlyosabb pszichiátriai betegség 20-30%-ban szo­kott előfordulni. A kórházi felvételek és a járóbetegellátás nagy részét is a lelki beteg­ségek vizsgálata és kezelése teszi ki.

Pszichiátriai betegek hajléktalansága

Egyes felmérések szerint Nyugaton az elmegyógyintézetben kezelt betegek egy7 har­mada 3 hónapon belül hajléktalanná válik. A sürgőssé­gi pszichiátriai ellátásra szo­ru­lók 16%-a otthontalan, ezeknek a bete­geknek két harmad része férfi és az átlag­élet­ko­ruk 32 év. Koppenhá­gában a pszichiátriai betegek 22%-a hajléktalan. Egy másik fel­mérés sze­rint ebben a kultúrkörben a pszichiátriai betegek 27%-a tölti az elmúlt éj­sza­kát az utcán, 6%-a menhelyen, 13%-a védett szállón vagy kórház­ban, 23%-a csa­lád­ban vagy barátoknál, és csak 31%-nak van saját la­kása. New Yorkban a pszi­chiát­riai betegek 23%-a otthontalan. A pszic­hiátriai betegek általában a 2. epizód után vál­nak hajléktalanná, az 1.–2. epizód idején még kevés az ilyen beteg, de a 3 epizód idején vagy később egy felmérés szerint a pszichiátriai betegek 14%-a hajléktalan. A válás és a különélés a legfőbb oka hajléktalanságuknak. Míg az első epizód idején az elváltak és különélők aránya 62%, addig a második epi­zód idején már 81%, és ez az arány nem változik, 83% a későbbi ismé­telt megbetegedések idején. Másrészt azok ve­szélyez­tetteb­bek az ott­hontalanság vonatkozásában, akik betegségük alatt gyakran változtat­ják tartózkodási helyüket. (Lakatos, 1993)

Össszefoglalva azt lehet mondani, hogy a pszichiátriai betegek 15-30%-a válik haj­lék­talanná.

Depresszió

New Yorkban a hajléktalanok 33%-a depressziós. Egy másik new yorki vizs­gá­lat szerint a hajléktalan férfiak 33%-a élt át súlyos szenve­dést. Melbourne bel­vá­ro­sá­ban a hajléktalanok 25%-ának volt már affektiv zavara, általában depresszió, míg a vizs­gálat idején ilyet 12%-ban találtak. (Lakatos, 1993). A mi budapesti hajléktalan lakóink kö­zül a férfiak 4.4%-át, a nők 6.5%-át kezelték depresszió miatt (Radichné, 2003). A mi budapesti hajléktalan ápolási osztályunkon a Zung-féle Depresszió Ön­ér­tékelő Skálával 32%-ban enyhe, 20%-ban közepes és 1%-ban súlyos depressziót ta­lál­tunk. A Beck-féle Depresszió Onértékelő Skála 40%-nál enyhe, 13%-nál közepes és 35%-nál sú­lyos depressziót mutatott. A hajléktalan depresszió kifejezettebb tüne­tei az álmatlanság, a libidó csökkenés, fogyás, nyugtalanság, remény­telenség, ha­szon­ta­lan­ság érzés, örömhiány, munkaképesség csökkenés és szomatizációs panaszok vol­tak. Tehát a reménytelenség, ahedonia és a szomatizáció jellemzi elsősorban ezt a dep­ressziót. (Molnár, 1999). A magyar lakosságban 1995-ben ugyancsak a Beck-féle kér­dő­ívvel mérve 17.7%-ban enyhe, 7%-ban közepes és 7.1%-ban súlyos dep­ressziót mér­tek (Kopp és Pikó, 2001). Tehát ezen skála alapján a haj­léktalanoknál a kö­ze­pes és súlyos depresszió aránya 3-szór nagyobb a hazai átlagnál. Kétségtelen tény, hogy ez a teszt meglehetősen érzékeny a hangulatzavarra, a Zung-féle skálához vi­szonyítva a depresszió elő­fordulási gyakorisága az otthontalanoknál kb 1.7-szer na­gyobb (a haj­lék­ta­la­nok 53%-os depressziója az átlagnépesség 32%-os értékéhez ké­pest). Talán a Beck-féle skálával mért adatokkal való összehasonlítás a megbízhatóbb, mert Molnár és László (1997) a hajléktalan férfiak 44.4%-ában talált depressziót a kont­roll 11.8%-os értékéhez képest. A hajléktalan ambulanciánkat a betegek 7%-a ke­reste fel dep­resszió mi­att 1997-ben (Molnár, 2002).

Összefoglalva annyi állapítható meg, hogy közepes-súlyos depresszió 25-40%-ban fordul elő a hajléktalanoknál, és 3-4-szer gyakoribb náluk a lehangoltság, mint az átlagpopulációban.

A gyakori depresszió és alkoholizmus miatt az öngyilkossági kísér­letek is hal­mo­zot­tan fordulnak elő a hajléktalanságban. Az otthontalan férfiak 26.7%-a kísérelt meg öngyilkosságot Ma­gyar­or­szágon a kont­roll csoport 3.9%-ához képest. A hajlék­ta­lan nők ötször gyakrabban akarnak önkezükkel véget vetni életüknek, mint a buda­pes­ti átlagos női populáció (Molnár és László, 1997). Egy budapesti hajléktalan reha­bili­tációs otthonban a lakók 24%-a kísérelt már meg öngyilkosságot, az ön­gyil­kos­sá­got megkísérlők 45%-a állami gondozott volt (Oross, 1991). A mi hajléktalan szál­lónk lakói közül a férfiak 2.2%-a, a nők 5.1%-a kísérelt meg öngyilkosságot, de ez a po­puláció nem jellemzi az átlagos hajléktalan népességet. (Radichné, 2003). New York­ban a hajléktalan férfiak 7%-a akart önkezével véget vetni életének (Lakatos, 1993).

Szorongás

A hajléktalan lét bizonytalansága miatt a szorongás állandó kísérő je­lenség. A mi ápolási osztályunkon a Zung-féle Szorongás Önértékelő Skálával mérve 25%-ban enyhe és 22%-ban közepes szorongást talál­tunk. A jellemző tünetek a szorongás ér­zés, rossz előérzet, hát vagy fej­fájás, gyengeség, nyugtalanság és álmatlanság voltak. (Mol­nár, 1999). Klinikailag a kép elsősorban enyhe generalizált szorongásnak felelt meg. A hajléktalanoknál végzett pszichiátriai konzultáció 10 éve alatt alig találkoztam 1-2 pánik beteggel. A hajléktalan szállónk lakói kö­zött a pánikbetegség csak a nőknél fordult elő 0.9%-ban (Radichné, 2003). Az átlagpopulációban Krystal és mtsai 1992-ben 1.5%-ról számoltak be a nem alkoholisták között, míg az alkoholista férfiak 5%-a, az alkoholista nők 14-32%-a szenved pánikbetegségben (Fóris és Kopp, 2001). A haj­lék­tala­nok között nagyon gyakori az alkoholiz­mus, mégis alig látunk pánik­beteg­sé­get. Kétségtelen tény, hogy példá­ul agorafóbiával nehéz lenne az utcán élni. Ezzel szem­ben hajléktalan lakóink között az egyéb szorongások a férfiak 1.1%-ánál és a nők 2.3%-ánál voltak megtalálhatók (Radichné, 2003). A szociális fóbia le­hetősége szin­tén kérdéses a hajléktalanok esetében, hiszen meg­bélyeg­zett­sé­gük, elhanyagolt kül­sejük, alacsony társadalmi státuszuk miatt el­sősorban csak egymással érintkeznek, kerülik a „normális” embereket, és nem igen tartanak előadásokat.

Közérzetzavarok

A hajléktalanok hajlamosak szomatizációra. Az otthontalan férfiak idegességre 57.5%-ban panaszkodnak szemben a kontroll csoport 25.5%-os értékével. Az álmat­lan­ság közöttük 48.2%-ban fordul elő, míg az átlgpopulációban 23.3%-ban. (Molnár és László, 1997).

Tapasztalataink szerint a hajléktalanok szomatizációs tünetei elsősor­ban a já­rás­sal függenek össze, és ráépülnek enyhe organikus eltérések­re. Rendszerint enyhe al­ko­ho­los polineuropátiás alsóvégtagi fájdal­mak, gyengeség, vagy alkoholos kisagyi sor­va­dás okozta enyhe alsóvég­tagi ataxia az az alaptényező, ami miatt a beteg már kép­te­len­nek érzi a járást, és ezzel az utcán való életet. Gyakori tünet még, hogy több­nyíre pszi­chogén szédülések miatt képtelen járni a hajléktalan. Sokszor megoldódnak ezek a panaszok néhány hónap múlva, mert a beteg ter­hesnek érzi a kórházi bezártságot, és újra szeretne alkoholt fogyaszta­ni. Tehát önként távozik, majd az italozás miatt újra jelentkeznek az or­ganikus tünetei esetleg már tényleg olyan súlyos fokban, hogy szükség­telen szomatizációval „súlyosbítani” a járásképtelenséget.

Agresszivitás

A BMSZKI Dózsa György úti Hajléktalan Szállójában a lakók kö­zül a férfiak 15%-ának, a nők 5%-ának szokott lenni agresszív megnyil­vánulása. Többnyire alko­ho­los állapotban fordul elő az erőszakos vi­selkedés, de vannak, akiknél impulzus kont­roll zavar állapítható meg. Különösen a „fapados11 szállókon jelent nagy prob­lé­mát az agresszivi­tás. Ezek azok az éjjeli menedékhelyek, amelyek minden rászoruló előtt nyitva állnak, este lehet az ágyat elfoglalni, és reggel már távozni kell, majd a kö­vet­kező nap estéjén újra lehet jönni. Sok hajléktalan azért kerüli ezeket a helyeket, mert itt gyakran lopnak, és gyakoriak a vesze­kedések, verekedések. így sokan a szál­lá­sok ellenére inkább az utcát vá­lasztják. Másrészt gyakori agresszív meg­nyil­vá­nu­lá­sok miatt a lakót ki szokták zárni az ú. n. Átmeneti Hajléktalan Szállókról is, ahol kb. 6000 Ft-os havi térítési díjért, ha felveszik, akkor 2-3 évig lakhat az il­lető. Tehát az is specifikuma a hajléktalan ellátásnak, hogy az érintett­nek mindenképpen képesnek kell len­nie arra, hogy beilleszkedjen a kö­zösségbe, mert általában közösségi szállásokat bo­csájtanak a rendelke­zésére. Az agresszivitás a munkavállalást is lehetetlenné teszi, volt be­tegem, akit az erőszakos cselekedetei miatt rendszeresen elbocsájtottak a nagy ne­hezen megszerzett állásaiból.

Vannak hajléktalanok, akik egy idő múlva apátiával reagálnak az ut­cai élet meg­ter­heléseire. Súlyos esetben az osztályon naphosszat feksze­nek, vagy egész nap szen­de­reg­nek, és nem érdekli őket semmi sem. Enyhe apatia sok hajléktalannál előfordul, ami azt jelenti, hogy belefá­sultak a sorsukba, és kevesebb érdeklődéssel figyelik kör­nye­zetük dol­gait. Az apátia lehet az ú. n. apátiás depresszió részjelensége, de önál­lóan is kialakulhat krónikus fáradtság szindróma képében, mások ezt kiégés szindrómának is nevezhetik. Tulajdonképpen a kimerüléses dep­resszió is apátiás depresszió, úgy­hogy az apátia körül a pszichiátriában meglehetősen nagy a fogalomzavar.

Szkizofrénia

Baltimore-ban a hajléktalanok felének szkizofréniaszerű tünete, vagy depresszi­ója van. Melbourne belvárosában a hajléktalanok 21%-ának volt pszichózisa, első­sor­ban szkizofréniaszerű állapota, a vizsgálat ide­jén 18%-ban találtak ilyen betegséget. Egy nyugati felmérés 41%-os pszichózist talált közöttük. Az arizonai Kinő városában az elmebeteg hajléktalanok egyharmad része szkizofréniás. Londonban és az Egye­sült Ki­rályság más területein Karácsonykor a hallucinációval és tév­es­esz­mékkel járó ú. n. funk­cionális pszichózis 1984-85-ben 19 illet­ve 22% volt A hajléktalanok sürgősségi ellátása New Yorkban és kör­nyékén 72%-ban szkizofrénia miatt történik (Lakatos, 1993). A mi haj­léktalan lakóink között 2.3%-ban fordul elő szkizofrénia, de „para­noid“ a férfiak 5%-a és a nők 2%-a (Radichné, 2003). A hajléktalan ambu­lanciánkat szkizofrénia miatt 1997-ben a vizsgáltak 6.5%-a kereste fel (Molnár, 2002).

Újabban egyre több adat szól arról, hogy a cannabis fogyasztás se­gítheti a szki­zo­frénia kialakulását. Bersani és mtsai. 2002-ben azt talál­ták, hogy a szkizofréniás be­te­gek 43%-a számolt be marihuána fogyasz­tásról, kétharmaduk állította, hogy a szki­zo­frénia kialakulása előtt le­galább három évvel kezdték el a szer használatát. A be­te­gek­nek csak­nem 20%-a hallucinogének és stimulánsok fogyasztásáról is beszá­molt. A can­nabis­fogyasz­tók fiatalabbak voltak és kevésbé súlyos pozi­tív és negatív tüneteik vol­tak, mint a szert nem használók. Tehát a marihuána nemcsak elősegíti, hanem mér­sékeli is a szkizofrénia tüne­teit. Zammit és mtsai. (2002) a svéd katonák vizsgálata alap­ján arra a következtetésre jutottak, hogy a cannabis fogyasztás 30%-kal növeli meg a szkizofrénia kialakulásának valószínűségét, és a stimulánsoknak nincs ilyen ha­tá­suk. Dózisfüggő kapcsolatot találtak a cannabis fo­gyasztás mértéke és a ké­sőb­biek­ben kialakuló szkizofrénia előfordulá­si valószínűsége között. A serdülőkorú cannabis fogyasztók 15-18 éves korukban több szkizofréniára jellemző tünetet mutattak, mint a 26 éves korú kontrollok, ugyanakkor a marihuána fogyasztás a depressziós tü­ne­tek­kel nem függött össze (Arsenault és mtsai., 2002). Ezzel szem­ben egy ausztrál ta­nul­mány szerint a 14-15 éves lányok cannabis fo­gyasztása dózisfüggő módon növelte a kö­vet­kező 7 évben a depresszió és a szorongás kialakulásának valószínűségét (Patton és mtsai., 2002).

Van Os és mtsai is azt találták, hogy a cannabis fogyasztás 50%-kal nö­veli a ké­sőb­bi szkizofrénia lóalakulásának valószínűségét. Tekintettel ar­ra, hogy a nyugati kul­túr­körben a hajléktalanok nagy gyakorisággal fo­gyasztanak marihuánát, ez a tényező is hozzájárulhat ahhoz, hogy ott nagy a hajléktalanok szkizofrénia morbiditása. Paj­kossy és Demetrovics 2007-ben összefoglalta az ide vonatkozó irodalmat és arra a meg­álla­pításra jutottak, hogy a kannabiszhasználat növeli a pszichózisok kiala­ku­lá­sá­nak rizikóját, főleg genetikai sérülékenység és a kora serdülőko­ri szerhasználat esetén.

Összefoglalva úgy tűnik, hogy a nyugati kultúrkörben átlagosan 20-30%-ban ta­lál­ható a hajléktalanok között szkizofréniaszerű kép. A valódi szkizofréniák való­szí­nű­leg nem a hajléktalanság miatt keletkez­nek, hanem fordítva, a szkizofréniás betegek vál­nak gyakran hajlékta­lanná. A pszichótikus tüneteket a szociális elszigeteltség, a ma­gány, a börtöbüntetés is provokálhatja később. Ha a pszichiátriai kezelés után a sú­lyo­sabb esetek nem megfelelő körülmények közé kerülnek, de­kom­pen­zá­ló­dnak, vagy bűn­ügyekbe keverednek (Lakatos, 1993) A kábítószer, elsősorban a marihuána fo­gyasz­tás tovább növelheti a haj­léktalanok szkizofréniás morbiditását.

Tapasztalataink szerint hazánkban nem ilyen súlyos a helyzet, bár konkrét fel­mé­rés még nem történt. Nálunk ritka a hajléktalanok kábí­tószer fogyasztása, és a vál­to­zások ellenére talán a pszichiátriai osztá­lyok is könyörületesebbek e betegek utcára bo­csájtásával.

Egy nyugati felmérés szerint a hajléktalanok 29%-a szenved króni­kus alko­ho­liz­mus­ban. Baltimore-ban az otthontalan férfiak 85%-a, a nők 64%-a fogyaszt rend­sze­re­sen alkoholt, és a férfiak 50%-a, a nők 17%-a alkoholfüggő. Emellett a férfiak 22%-a, a nők 17%-a kábítósze­res. Melbourne belvárosában a hajléktalanok 46%-a alkohol illetve drogfüggő. Az arizonai Kinő városában a hajléktalan férfiak egyharmada al­ko­hol illetve drogfüggő. New Yorkban és környékén a hajlékta­lan férfiak 58%-a használ rend­szeresen alkoholt illetve drogot (Laka­tos, 1993). Az Egyesült Királyságban a hajléktalanok 50%-a, Dániá­ban 60%-a; Belgiumban 21%-a, Spanyolországban 50%-a sú­lyosan al­koholista. Írországban Dublinban a hajléktalanok 60%-a fogyasz dro­gokat (heroin, kokain, ectasy, cannabis), az Egyesült Királyságban ez a szám 70%.. A belga haj­lék­ta­la­nok 36%-a próbálta az ectasyt és 55%-a a cannabist (FEANTSA Annual European Report 2006). A BMSZKI budapesti „Dózsa úti”hajléktalan szállóján a férfiak 32.6%-ának van al­kohol problémája és 11.9%-a absztinens, tehát volt ilyen gondja. A nőknél 20.5%-ban találtak alkoholproblémát és 3.25% absztinens (Radich­né, 2003). A BMSZKI budapesti ápolási osztályunkon a DSM-IV-TR alapján a fér­fiak 56%-a alkoholfüggő (Molnár és Bognár, 2007). A magyar hajléktalanok vi­szony­lag ritkán fogyasztanak drogo­kat, ezek között is inkább az inhalálható szerves oldó­szerek használa­ta dominál (,,szipuzás“).

Tehát általában a hajléktalan férfiak 30-60%-a alkoholfuggő, és a nyugati kultúr­körben változó mértékben 20-70% között fordul elő a kábítószer fogyasztása.

Személyiségzavar

A személyiségzavarok kétféleképpen jelentkeznek a hajléktalanság­ban. Egyrészt le­hetnek az otthontalanság okai. Alkalmazkodásra kép­telen, veszekedős, össze­fér­he­tet­len pszichopaták munkahelyi és csalá­di konfliktusokon keresztül könnyen haj­lék­ta­lan­ná válhatnak. Ilyen jellemvonások megjelenhetnek hisztériás, szkizoid, paranoid, kevert személyi­ség­zava­rok­ban. Ezekben az esetekben a hajléktalan szállókon is ne­he­zen illeszkednek be az érintettek, ahonnan általában kitiltják őket. A másik lehetőség, hogy gyámoltalan, dependens pszichopaták esnek áldozatul mások kihasználásának, gyakran a lakásmaffiának. Ezek az em­berek gyak­ran alkohollal orvosolják önértékelés csökkenésüket, ami csak fokozza kiszol­gál­ta­tott­ságukat, ők az áldozat típus tipikus képvi­selői. Ügyeiket önállóan hajléktalanságuk alatt sem képesek intézni. Mi­vel fia­ta­lok, a személyiségzavaruk általában nem elég a rok­kant­nyug­díj megállapitásához, így hely­zetük meglehetősen reménytelen. Végül az antiszociális személyiségzavarban szen­vedők gyakran kerülnek bör­tönbe, ahonnan szabadulva általában az utcán talál­ják magukat. Egy bu­dapesti hajléktalan rehabilitációs otthon lakói közül 45% volt már büntetve (Oross, 1991). A BMSZKI hajléktalan szállóján a férfiak 1.1%-a és a nők 2, 8%-a „sze­mélyi­ség­za­var­ban”, a férfiak 2.2%-a, a nők 2.8%-a „önértékelési za­var­ban” szenvedett, a férfiak 4.4%-a és a nők 1.9%-a volt „infantilis”, míg a férfiak 6.5%-a és a nők 1%-a volt bün­tetve. Ha ezeket a számokat összeadjuk, akkor olyan 10%-ra becsülhet­jük azoknak az arányát, akik személyiségzavar miatt kerültek az ut­cá­ra. New Yorkban a hajléktalanok sürgősségi ellátása 13.3%-ban sze­mélyiségzavar mi­att válik szükségessé (Lakatos, 1993).

A másik oldalon viszont úgy tűnik, hogy a hajléktalanná válás szin­te minden eset­ben megváltoztatja a személyiséget. Ez az oka annak, hogy általában a hajlék­ta­la­nok 80-90%-ánál találnak valamilyen pszi­chológiai problémát. Kozma Judit (Molnár, 2004) leírása szerint a haj­léktalanok kiilleszkedése a társadalomból strukturáltan tör­té­nik, ami­nek a végén kénytelenek vállalni a speciális hajléktalan szerepeket. Ezt a fo­lya­matot egy előző fejezetben részletesen ismertettük, aminek az eredménye nagyon hasonló a személyiségpszichológia által leirt egyé­niségvesztéshez. A hatás meg­le­he­tő­sen tartós, a BMSZKI hajléktalan szállóján a férfiak 22.8%-a, a nők 10.7%-a akkor is visszahúzódó, zár­kózott, amikor már lehetőség van a viszonylag rendezett életre (Radichné, 2003).

Demencia

A hajléktalanokkal foglalkozók egyöntetű tapasztalata, hogy klien­seik több­sé­gé­nél tanulási nehézségek vannak, ami akadályozza a reha­bilitációt. Ennek legfőbb oka talán a kísérő depresszió és szorongás. Az is ismert, hogy a stressz által kiváltott hiper­kortizolémia nemcsak dep­ressziót okozhat, hanem rontja a deklaratív emlé­ke­ze­tet (Newcomer és mtsai., 1994), sőt tartósan hatva akár hippocampus sorvadáshoz is ve­zethet (Sapolsky, 2001).

New Yorkban az organikus mentális zavarok a hajléktalanok 5%-ában fordultak elő (Lakatos, 1993). A BMSZKI hajléktalan szállóján a férfiak 4.4%-át és a nők 3.7%-át tartották szellemileg leépültnek (Radichné, 2003). A mi ápolási osztályunkon meg­forduló hajléktalan demenciák 34%-a vaszkuláris, 5%-a Alzheimer típusú, 23%-a több ok együttes hatása, 11%-a más betegséghez társuló és 13%-ban megálla­pít­ha­tat­lan okú. A több hatótényező együttes előfordulásánál a demenciákban a vaszkuláris, agyi traumás sérülés és az alkoholizmus kü­lönféle kombinációkban társult. Általában nehéz a hajléktalanok demenciái kórisméinek a felállítása, mert sok etiológia jöhet szám­ba. Demenseink 57%-ában találtunk krónikus alkoholizmust, 33%-ban cerebro­vaszkuláris eltérést és 11%-ban az agy traumás sérülését. Az agyi trauma többnyire alkoholos állapotban szokott előfordulni. A hajlék­talan demenciák 63%-a 60 év alatt van. A demenciák általában enyhék voltak (80%-ban, Mini Mentái Teszt össz­pont­szá­ma 20-15 között), 16%-ban közepes mértékűek (Mini Mentái Teszt össz­pont­szá­ma 14-9 között) és 4% volt a súlyos demensek aránya. Tehát már enyhe el­butulás is le­hetetlenné teszi az utcai életet (Molnár, 2005).

Oligofréniák

Tapasztalataink szerint a gyengeelméjűség és a normális intelligen­cia leg­ala­cso­nyabb övezetébe tartozó emberek valamivel gyakrabban fordulnak elő a hajléktalanok között, mint az átlagnépességben. A haj­léktalanságban érintettek számát talán úgy lehet megbecsülni, hogy azok, akik nem végezték el az általános iskolát, a hajlék­ta­la­nok 6%-át teszik ki (Molnár, 2002). Ennél lehet nagyobb is az arányuk, mert egy buda­pesti hajléktalan rehabilitációs otthon lakói közül 23%-uk nem vé­gezte el a 8 osztályt (Oross, 1991). Ismeretes, hogy a debilitas mentális diagnózis egyik krité­riuma, hogy a vizsgált személy nem tudta elvégez­ni a 8 osztályos általános iskolát. A tapasz­talattal az is megegyezik, hogy a hajléktalanok túlnyomó többsége átlagos intel­ligenciával rendelkezik, és többnyire másodlagosan, a depresszió és a szorongás miatt rosszab­bodhat a kognitív teljesítménye.

Érzelmi intelligencia

Az érzelmi intelligencia fogalma a 90-es évek terméke. Ez alatt azon érzelmi tulajdonságok összességét értik, amelyek szükségesek az ember sikeres társadalmi érvényesüléséhez. Ez több képességet foglal magá­ban. Egyrészt fel kell tudni ismerni a saját érzelmeket. Másrészt képes­nek kell lenni az érzelmek kezelésére, hogy meg­fe­le­lően alkalmazkod­junk. Fontos az önmotiválás, az érzelmek célra irányuló moz­gó­sí­tá­sa, a figyelem összpontosítása, ami a teljesítmény eléréséhez és a kreativi­táshoz szük­séges. Fel kell tudni ismerni mások érzelmeit is a megfele­lő viselkedés érde­ké­ben. Végül nagyon fontos az emberi kapcsolatok tartásának művészete, ami nagyrészt ab­ban áll, hogy mások érzéseire hatni tudunk. Ezen képességek összességét foglalják össze érzelmi in­telligencia néven, ami általában a hajléktalanok többségénél alacsony, különféle okok miatt. Egyrészt valószínűleg nagyobb a rizikója a haj­léktalanságnak, ha az érzelmi intelligencia nem megfelelő. Másrészt ma­ga a hajléktalan életmód is megváltoztatja a személyiséget az érzelmi in­telligencia rovására.

Sok hajléktalan a szállókon meglepően viselkedik, mintha „maga alatt vágná a fát”. Egyrészt többnyire azt bántják, akik foglalkoznak velük és segítenek. Másrészt, mint­ha fütyülnének a jövőre. Ez lehet, hogy megfelelő viselkedés az utcán, de a tár­sa­dal­mi reintegrációban már nem segíti az alkalmazkodást. Nem véletlen, hogy sok hajléktalan szál­ló előír kötelező takarékoskodást is. Mi is megfigyeltük, hogy az osz­tá­lyunkon vidáman éldegélnek, mintha soha sem kéne a helyet elhagy­ni, és egyáltalán nem izgatja őket, hova fognak tőlünk menni. Sokszor, mintha nem is viselkednének racio­nálisan. Néha a szociális munkás el­intézi a szállás lehetőségét, csak az illetőnek kéne ott személyesen meg­jelenni, mire a gondozottja rendre elfelejt elmenni a meg­be­szélt idő­pontban. Sok hajléktalant kifejezetten a vágyai irányítanak, mindig azt csinál­ja, amihez éppen kedve van, ami nem segíti a munkába állását, hi­szen ott sokszor azt a lehetőséget kéne elfogadni, ami éppen adódik.

Annak ellenére, hogy a hajléktalanok túlnyomó többségének pszi­chés problémái van­nak, és fontos lenne a pszichés rehabilitációjuk, többségükben egyáltalán nem mo­ti­váltak a pszichés tanácsadásra és a pszichoterápiára. Mintha azt mondanák, „nem tanács kell nekik, hanem kalács“, elsősorban pénz, szállás és egyéb anyagi jut­ta­tás érdekli őket. Osztályunk ápoltjai például részt vehetnek hetente egy művészetterá­piás foglalkozáson, de elég nehéz összeverbuválni az embereket. Azok közül, akik részt vesznek, kb. a fele a következő foglalkozásra már nem akar elmenni. A rend­sze­re­sen terápiára járók közül minden má­sodik csak azért megy el minden alkalommal, mert mi is azt szeretnénk, ímmel-ámmal teszi, bár titkon nem ellenzi. Kb. a részt­vevők negyede az, aki szívesen megy cl a művészetterápiára, és motivált a részvételre. A hajléktalanok többsége a beszélgetést nem tartja komolynak, gyere­kes játéknak véli, amiben felnőtt ember nem vesz részt. Ezen attitűd mi­att az USA-ban a hajléktalant nem szállásra, hanem programmokra vesszik fel, ami azt jelenti, hogy csak akkor kap szállást, ha a rehabili­tációs foglalkozásokon is részt vesz.

Patogenetikus tényezők a hajléktalanságban

A hajléktalanok lelki betegségeit a szociális állapotukkal együttjáró több tényező együt­tesen okozhatja. Ezek közül talán a legfontosabb a szomatikus és lelki stressz, amit az otthontalanság okoz. A stressz­helyzetek struktúrája különböző. A be­jó­sol­ha­tat­lan és kivédhetetlen ve­szélyhelyzet váltja ki leggyakrabban a tanult segítségnélküli szituáció deprsszióját. Jelenleg ilyen körülményekkel jár a hajléktalanság. Más­részt a krónikus enyhe stressz állatokban bizonyítottan depressziót provokál. A haj­lék­ta­lan­ság is tele van mindennapos állandó bosszúság­gal. Ezek a stresszhelyzetek elsősorban a depresszió és szorongás kiala­kításában játszanak szerepet (Molnár, 1999). A stressz bonyolult neurokémiai láncolaton keresztül váltja ki a szomorúságot (Dudás és Janka, 2000). A pszichés stressz pszichózist is provokálhat. Erre dol­gozták ki a funkcionális pszichózis koncepcióját skandináv szerzők a múlt század első felében, ami 1970-ig az USA diagnosztikai elképze­léseiben is szerepelt. Mivel tünetileg nem különíthető el a szki­zofréniától, jelenleg ide sorolják. Funkcionális pszichózisban zavart szenved a per­cepció, döntéskészség, viselkedés és a gondolkodás, valamint jó a prognózis (Káp­lán és Sadock, 1982).

A másik patogenetikus tényező az izoláció, mert a hajléktalanok 80%-a magá­nyos (Molnár, 2002). Ez a szociális állapot elsősorban dep­ressziót provokál, általában az időskori depressziók kialakulásával hoz­zák összefüggésbe. A hajléktalanok izolált­sága sajátos, szelektív ingerdeprivációval is együttjár. Ezek az emberek általában nyo­mo­rú­ságos körülmények között élnek, ki vannak rekesztve a normális társa­dalmi élet­ből, az utcán nem nézhetnek TV-t, az egy Metró újság kivé­telével el vannak zárva a hí­rektől, és csak a kirakatokon keresztül jut­nak kapcsolatba a jelenlegi fogyasztói tár­sa­dalommal.

A lelki betegségek kialakulásában jelentős tényező, hogy az otthon­talanná válás traumatikus élményei általában soha sem kerülnek feldol­gozásra. Itt nemcsak a lakás elvesztésének bánata jön szóba, hanem azok a családi konflikmsok is, amik esetleg a haj­léktalansághoz vezettek. Ér­dekes, hogy ezek a traumatikus élmények általában nem poszttraumatikus stresszbetegséget okoznak, hanem inkább a korábban neuró­zisnak tartott állapotokat. Elsősorban neuraszténia, szorongás, neurotikus depresszió (disztimia), konverziós panaszok (szomatizációk) alakulnak ki. Gyakran előfordul, hogy ezek mellett a traumatikus élmé­nyekre szelektíven amnéziás a beteg, ami úgy jelent­kezik, hogy alig em­lékszik az életrajzára, tehát disszociatív hisztériás mecha­niz­mu­sokkal áll­hatunk szemben. Azt sem szabad elfelejteni, hogy hazánkban az összes hajléktalanság 20%-át okozza a korábbi alkoholizmus (Dávid, 2006), így a biografikus emlékezetzavar hátterében a krónikus alkoholizmus is előfordulhat.

Rudolf 1998-ban írta le, hogy a társadalmi kirekesztés (diszkrimi­náció) hogyan okoz általában szomatizációs depressziót. A folyamat az­zal kezdődik, hogy a beteg szük­ségletére a társadalom nem reagál. A csalódás depressziót provokál, amire vál­to­zat­lanul süket a környezet. Emiatt erőltetett törekvéssel próbálja a beteg kicsikarni szük­ségletének kielégítését, de ez is elbukik a társadalom hiányzó rezonanciáján. A ki­merülés és túlterheltség szomatikus tüneteket provokál, amit a környe­zet értet­len­ség­gel kezel. A folyamat krónikussá válik, a beteg öngyógyí­táshoz folyamodik, ami alko­ho­lizmusba, drogfüggőségbe torkolhat. Az érintett egyre többet panaszkodik, kör­nye­zete elfordul tőle és igyekszik őt devalválni. A modell kulcseleme tehát a kör­nye­zet rezonanciahiánya és elutasítása. Ez jellemzi a hajléktalan létet is, ami gyakran szo­ciális vég­állapot (Molnár, 1999).

Fontos tényező lehet a szerepkonfliktus, ami elsősorban depresszi­ót, szo­ron­gást, szomatizációt okoz. A beteg hajléktalan körülmények között ragaszkodna régi ön­magához, a korábbi foglalkozással kapcso­latos elvárásokhoz, ami ilyenkor lehe­tet­len. Ugyancsak depressziót, csökkent önértékelést okoz az otthontalansággal járó stá­tusz­vesztés, hi­szen a hajléktalanságnál nincsen alacsonyabb szociális státusz. Az élet­célok hiánya is elősegíti a hangulatzavarok, szomatizáció kialakulását. A hajléktalan kilátástalannak érzi sorsát, ezért semmi sem motiválja a helyzet változtatására, így korábbi esetleges életcéljait is fel kell adnia, ha nem akar állandóan frusztált álla­pot­ban lenni.

Az érzelmi intelligencia csökkenése szintén hozzájárulhat a hajléktalanok lelki betegségeinek kialakulásához.

Speciális ellátási nehézségek

A hajléktalanokat ugyanúgy kell kezelni, mint más pszichiátriai be­teget, csak éppen nincs hova elbocsájtani. Elvben az otthontalanokat a lelki kórházi kezelés után beteg­szobákra lehet helyezni, ahonnan át­kerülhetnek a „fizetős” hajléktalan szállókra. Ez olyan 6000 Ft-os ha­vi szállásdíjat jelent, akkor van nagy gond, ha nincs jövedelme az ille­tőnek. Van néhány ingyenszálló is, illetve a „fapados” menhelyek min­denki szá­mára adottak, feltéve, ha a pszichiátriai beteg megtalálja, és el is fogadja.

Az utcán élő hajléktalan lelki betegek pszichiátriai gondozása fából vaskarika, nem lehet a szakma szabályai szerint végezni. Igyekezni kell minél kevesebb gyógy­szert adni illetve depó készítményeket alkalmaz­ni. Arra is vigyázni kell, hogy a túlzott nyug­tatás nem teszi lehetővé az utcai életet, noha általában itt a hajléktalnok nem szed­nek be semmit. Vannak utcai szociális munkások, akik észlelhetik az akut rosszab­bo­dásokat, és elintézik a mentőszolgálaton keresztül a kórházba szállítást.

Ezzel szemben a hajléktalan szállón lakó már elvben megfelelően gondozható. Tudni kell azt, hogy semmilyen szálló és szociális mun­ka nem pótolja maradéktalanul a családi gondoskodást. Itt elsősorban az együttműködés zavarai szoktak előfordulni, amit a szociális munkás próbál megfelelő mederbe terelni. Komoly gond, hogy a re­misszióban lévő beteg, aki egyébként otthoni környezetben már jól ellenne, egy haj­lék­talan szállón még mindig beilleszkedési zavarral küzd. Ennek rész­ben az is az oka, hogy a szállókon még nem nagyon tolerálják a lelki betegeket, ezen a pszicho­edu­ká­ció sokat segíthet a jövőben. így annak a megszervezése is akadozik, hogy re­ha­bi­li­tá­ciós munkahelyekhez, nappali szanatóriumi ellátásokhoz jussanak az arra alkalmasak és rászo­rulók.

A hajléktalanság esetében az is fontos pszichiátriai feladat, hogy megfelelő diag­nosz­tikai munka után rokkantnyugdíjhoz juttassák a lelki beteget. A rokkantsági nyug­díjból (ha korábban megvolt az elég­séges munkaviszonya) aztán tengetheti éle­tét, és fizetheti a hajléktalan szállót. Összességében a hajléktalanok pszichiátriai ellá­tá­sa sokkal na­gyobb együttműködést kíván meg a szociális és az egészségügyi rend­szer között, mint ami jelenleg létezik.

A hajléktalanok depressziója és szorongása

Bevezetés

Ma­gyar­or­szágon a becslések szerint a lakosság 0.3-0.25%-a hajlék­talan. (Men­hely Alapítvány honlapja, 2007) Egyharmaduknak rendsze­res jövedelme van, tehát koráb­ban volt munkájuk, esetleg még most is munkahellyel rendelkeznek. Az ] 990-es évek elején a megszűnt mun­kásszállók lakói és az állami gondozottak közül kerültek ki a hajlékta­lanok. Egyre több család jelent meg az átmeneti szállókon. A magas köz­üzemi díjak miatt sokak számára az utcai lét maradt az egyetlen vá­lasztás. A kórházi ágyak csökkentése következtében a pszichiátriai ke­zelésre szoruló betegek is szép szám­mal váltak hajléktalanná. (Czene, 1998) Egy 1994-es felmérés szerint a hajlék­ta­lan­ság közvetlen okai a következők voltak: válás, egyéb családi konfliktusok, kiűzetés, ki­lakol­tatás, csövezés, intézményből való kikerülés, egyebek. Látható, hogy na­gyon gyak­ran családi konfliktusok miatt választják az emberek az ut­cai életet (Molnár és László, 1997). Timms és Balázs (1997) a hajlék­talansághoz vezető utak között a fen­tiek mellett a munkanélküliséget, a középkorú emberek iszákosságát, a teenagerek drog fogyasztását, az olcsó albérletek hiányát, a mentális betegségek jelenlétét és a haj­léktalanok gyermekeinek sorsát említi.

Vizsgált személyek

A Fővárosi Szociális Központ és Intézményeiben 60 hajléktalan, 18 nő és 42 férfi pszichés állapotát vizsgálmk meg. Életkoruk 20-70 év kö­zött változott. A vizs­gál­tak jelentős része (61%) alkoholista vagy drog­függő volt. Sokat közülük (43%) va­la­milyen lelki betegség miatt is ke­zeltünk, legtöbbször szorongásos vagy dep­ressziós reakció, disztimia miatt, de major depresszió és szkizofrénia is előfordult.

Módszer

A hajléktalanokat A Zung- és Beck-féle Depresszió valamint a Zung-féle Szo­ron­gás Önértékelő tesztekkel vizsgáltuk (Derogatis, 1986). A Zung-féle tesztek 20 tü­ne­tet értékelnek, míg a Beck-féle Depresszió Ön­értékelő Teszt 21 szimptómát tüntet fel. A tesztek pontszámait átlagol­tuk, és megrajzoltuk a hajléktalanok depresszió és szo­rongás profilját. Kiszámoltuk a szimptómák átlagpontjainak standart error-jait, és en­nek kétszeresét kivontuk az átlagpontszámból. A hajléktalanság szem­pontjából csak azokat a tüneteket értékeltük relevánsnak, amelyek át­lagpontszáma a kivonás után a Zung-féle tesztek esetében meghalad­ta a 2 értékét, a Beck-féle teszt esetében pedig nagyobb volt 1 –nél. Min­degyik teszt hiányzó, enyhe, közepes és súlyos tünetet érté­kel. A Zung-féle tesztek esetében 1 pont a hiányzó, 2 pont az enyhe, 3 pont a kö­ze­pes mértékű, 4 pont a súlyos tünetet jelenti. A Beck-féle reszt eseté­ben 0 pont je­lenti a hiányzó, 1 pont az enyhe, 2 pont a közepes mér­tékű és 3 pont a súlyos tünetet. Így azokat a tüneteket hoztuk kapcso­latba a hajléktalansággal, amelyek átlag­pont­száma és standard errorja alapján statisztikailag valószínű, hogy a vizsgáltak 95%-ának enyhe vagy ennél súlyosabb tünete volt.

A Zung-féle tesztek alapján 40 összpontszám felett véleményez­tünk kóros szo­ron­gást vagy depressziót. 41-53 pont között enyhe, 54-66 pont között közepes és 67-80 pont között súlyos hangulatzavart jelez ez a teszt. A Beck-féle Depresszió Ön­ér­té­ke­lő Teszt összpontszáma 10-18 pont között enyhe, 19-24 pont között közepes mér­tékű, 25 pont felett súlyos depresszióra utal (Kopp M., 1998).

Eredmények

A Zung-féle Depresszió Önértékelő Teszt alapján a depresszió, insomnia (ál­mat­lanság), libidó csökkenés, fogyás, nyugtalanság, re­ménytelenség, haszontalanság érzés, örömhiány tünetei voltak szigni­fikánsan magasabbak a hajléktalanoknál. A fá­rad­tság, ingerültség, öröm képtelenség szimptómáinak átlagpontja is magasabb volt 2-nél, de nem szignifikánsan. A haszontalanság érzés, örömhiány, suicidium (ön­gyil­kos­sági) gondolatok és az öröm képtelenség együttesen alkot­ják az ahedónia szind­ró­máját. Ezek közül két tünet is szignifikánsan jel­lemző a hajléktalanok depressziójára valamint az öröm képtelenség is magasabb. (1. ábra).

A Beck-féle Depresszió Önértékelő Teszt szerint a munkaképesség csökkenés, in­somnia (álmatlanság), fogyás és a testi panaszok tünetei szignifikánsan magasabb pont­számot értek el. Ez megfelel egy szomatizációs szindrómának. A szomorúság, re­mény­telenség, elégedet­lenség, gyengeség, libidó csökkenés tüneteinek átlag­pont­száma is meg­haladta az 1 pontot, de nem szignifikánsan. így a teszt depressziós szo­ma­tizációra utal. (2. ábra)

Egyértelműek tehát a depresszió tünetei, ami a hajléktalan helyzet­ből adódóan re­ménytelenséggel, elégedetlenséggel, haszontalanság ér­zéssel, örömhiánnyal jár együtt. A depresszió okozta fáradtság, gyen­geség csökkenti a munkaképességet, sőt az örömképességet is. Kifeje­zett az ahedónia és a depressziós szomatizáció szin­dró­mája.

A Zung-féle Szorongás Önértékelő Teszt szerint a szorongás, rossz előérzet, fáj­da­lom, gyengeség, nyugtalanság, és insomnia (álmatlanság) tünetei a kifejezettek. Ez megfelel egy konverziós szorongás szindró­mának, ahol vezető tünet a fájdalom. Magas pontszámot értek el a pá­nik, tachycardia, trenior, zsibbadás, kézizzadás tünetei is, de a változás nem volt szignifikáns. Ezek a szimptómák a pánik mellett az alkohol meg­vonásos szindrómának felelnek meg. (3. ábra).

A Zung-féle Depresszió Önértékelő Teszt összpontszáma a hajlék­talanok 53%-ánál volt 40 pont fölött, tehát depressziósak voltak. A dep­resszió mértéke a haj­lék­ta­la­nok 32%-ánál enyhe, 20%-ánál közepes mértékű és 1 %-ánál súlyos volt. Tehát a vizs­gáltak 21%-a szenvedett közepes vagy súlyos, túlnyomó többségben közepes mér­tékű lehangoltságban. A Beck-féle Depresszió Önértékelő Teszt összpontszáma a haj­léktalanok 88%-ánál volt 9 pont felett, amit már kórósnak tartanak. A teszt szerint a hajléktalanok 40%-ánál enyhe, 13%-ánál közepes mértékű és 35%-ánál súlyos depresszió fordult elő. A súlyos és köze­pes mértékű depressziók aránya tehát 48%. A két teszt összesítésével az állapítható meg, hogy a vizsgáltak 40%-a közepes vagy' súlyos mértékű depresszióban szenvedett. Átlagolva a két teszt eredményét azt kapjuk, hogy a hajléktalanok 70%-ánál depresszió állapítható meg.

Hajléktalanok
Zung depresszió önértékelő skála (átlag pontok)



1. ábra

Hajléktalanok
Beck depresszió önértékelő skála (átlag pontok)



2. ábra

Hajléktalanok
Zung szorongás önértékelő skála (átlag pontok)



3. ábra

A Zung-féle Szorongás Önértékelő Skála összpontszáma a hajlékta­lanok 45%-ánál volt magasabb 40 pontnál, ami kóros mértékű szoron­gást jelent. A vizsgáltak 25%-ának enyhe, a maradék 22%-nak közepes mértékű szorongása volt.

Megbeszélés

Molnár és László (1997) adatai szerint a hajléktalanok 57%-a ide­gességtől, 48.2%-uk álmatlanságtól és 44.4 %-uk depressziótól szen­ved. A hajléktalan férfiak 19-szer nagyobb arányban voltak már alko­holelvonó kezelésen, mint a kontroll csoport (27.1% az 1.4%-hoz ké­pest) A szerzők 80-90%-ra becsülik az alkoholisták szá­mát a hajlékta­lanok között. A Soros Alapítvány támogatásával 1995-ben indult fel­mé­rés szerint a hajléktalanok 55%-a fogyasztott naponta alkoholt és 91%-uk do­hány­zik (szóbeli közlés). Adataink nagyjából megegyeznek ezekkel a vizsgálatokkal, ha a kö­ze­pes mértékű és súlyos depressziókat vesszük figyelembe. Timms és Balázs (1997) is úgy tartják, hogy a dep­resszió és szorongás gyakori a hajléktalanoknál. Kopp (1998) fel­mé­rése szerint a Beck-féle Depresszió Önértékelő Skála alapján 1995-ben a hazai át­lag­po­pu­láció 17.7%-a enyhe, 7%-a közepes mértékű és 7.1 %-a súlyos dep­resszióban szenvedett. Tehát a lakosság 32%-a volt lehangolt, ami kb. kétszer ritkább, mint amit mi találtunk a hajlékta­lanok között. Természetesen az sem mindegy, hogy milyen tesztet használunk. Tapasztalataink szerint a Beck-féle teszt érzékenyebben je­lezte a depressziót, mint a Zung-féle Depresszió Önértékelő Skála. Mi a 40 össz­pont­számú határértéket használtuk, ami azt jelenti, hogy csak az összes tünet enyhe ki­fe­je­zett­sége esetének megfelelő állapotban vé­leményeztünk depressziót (illetve szo­ron­gást). Valójában kissé maga­sabbra állítottuk a mércét, hiszen a 20 tünet felének-két­har­madának ki­alakulásakor is érezhetünk enyhe kellemetlenséget. Ezzel szemben a nor­mális életben is előfordulnak enyhe hangulatingadozások, amit nem kí­vántunk figyelembe venni a vizsgálatkor, ezért a depressziós „küszöbértéket” kissé ma­ga­sabb­ra helyeztük.

Adataink szerint a hajléktalanok között nemcsak gyakori a kóros mértékű dep­resszió és szorongás, hanem még a szomatizációval is társul. Rudolf 1998-ban közöl­te azt a betegség modellt, ami a depressziós szomatizáció kialakulását magyarázza, és az előző fejezetben ismertettük.

E szerint a beteg szükségleteket, igényeket közöl, amit környezete elutasít, nem vesz tudomásul. A modell kulcs eleme a környezet rezo­nancia hiánya és értetlensége. Ez a helyzet megfelel a jelenlegi hajlék­talan létnek. A hajléktalanság jelenleg az esetek je­len­tős részében vég­állapot. Nem mindegyik otthontalant sikerül ugyanis megfelelő lak­ha­tási körülmények közé juttatni. így gyakran a hajléktalanság sajátos élet­formává válik. Az éjszakát különböző hajléktalan szállásokon, a szabad­ban pádon vagy' lép­cső­házakban töltik. Napközben koldulással, kuká­zással, megélhetési bűnözéssel, üveg­betét gyűjtéssel stb. tudják a meg­élhetésüket biztosítani, emellett igénybe vehetik az ingyenkonyhákat. A tisztálkodás is megoldható a hajléktalan szállásokon. Ado­má­nyok­ból ruházkodhatnak. Szerencsés esetben munkát vállalnak. A környezet is többnyire értetlenül áll a hajléktalanság ténye előtt, bár vannak olyanok, alak segí­te­nek. Nagyon sokat jelent az, hogy családorvosi rendelőket szerveznek ezeknek az em­be­rek­nek, valamint speciális intézményben há­zi ápolást biztosítanak számukra or­vo­sok, ápolók és szociális munká­sok közreműködésével.

A hajléktalanság tehát egy olyan állandó stressz szituáció, ami elől nem lehet ki­térni. Hasonlít ez a helyzet a tanult segítség nélküliség dep­resszió modelljéhez, amit álla­tokon dolgozott ki 1968-ban Seligman (Willner, 1997). Az állatoknál lehetetlenné teszik a fájdalom inger el­kerülését. A stressz igy kezelhetetlenné válik illetve be sem lehet jósol­ni. Ez depressziónak és szorongásnak megfelelő viselkedést vált ki az álla­tok­ban, csökken a libidó, étvágytalanság alakul ki, csökken az ag­resszív meg­nyil­vá­nu­lá­sok száma, tanulás és memória zavar figyelhető meg. A modell érdekessége, hogy ahe­dónia is jelentkezik, tehát az agy' jutalmazó rendszerének működése tönkremegy. Egy­részt csökken az öningerlés frekvenciája, másrészt a kellemes ingerek prefe­ren­ciá­ja is el­tűnik. A kórképben csökken az előagyban a noradrenergiás transz­misszió funk­cio­nális kapacitása, amit a tanulás zavarával, a figyelem mű­ködés problémáival hoz­nak összefüggésbe. Az ahedóniát a mezolimbikus rendszer dopaminergiás működés za­va­rá­val magyaráz­zák. Az ahedónia neurokémiáját enyhe krónikus stressz állal ki­vál­tott depresszióban vizsgálták állatokon. Csökken a ventralis striatumban a D2/D3 dopamin receptorok szenzitivitása. Ugyanez megfigyelhető a nucleus accumbensben is. A D2/D3 dopamin receptorok száma csök­ken a ventrális striatumban, mig a dorsalis striatumban nincs változás. Úgy tűnik, hogy a poszt-szinaptikus működés zavar másodlagosan alakul ki, amit a mezolimbikus dopaminergiás rendszer stressz-in­dukálta aktivitás fokozódása okoz a krónikusan magas dopamin-kiáramlás kö­vet­kez­tében. A krónikus antidepressziv gyógyszeres kezelés szenzitizálja a dopamin transz­missziót a D2/D3 dopamin receptorokon a nucleus accumbensben. Az imipramin helyreállítja a stressz okozta D2/D3 dopamin receptor csökkenést is. Ezzel együtt meggyógyítják a stressz indukálta ahedóniát. Ebben a kórképben zavart szenved az agy szerotonergiás működése is.

A stressz okozta ahedonia azért érdekes, mert ezt a szindrómát el­sősorban az endogén vagy major depressziókra tartják jellemzőnek. Az ahedóniát mi is meg­ta­lál­tuk a hajléktalanoknál. Az anti­dep­resszi­vu­mok­kal kezelhető ez az állapot, sőt, a gyógy­szerek ellensúlyozzák a stressz hatását. A Rudolf-féle betegség modell szi­tuá­ció­ja végered­ményben megfelel a tanult segítség nélküliség stressz állapotának. Ezt a szer­ző a depressziós szomatizációval hozza összefüggésbe. A szomatizációt meg­ta­lál­tuk mind a depressziós, mind a szorongásos tünetek között. Jellemző a fájdalom szin­dróma. Úgy tűnik tehát, hogy a hajléktalansággal járó stressz állapot nagyon ha­son­lít a tanult segítség nélküliség stressz szituációjához, vagy azonos vele, és az esetek je­len­tős részében depressziót provokál, bizonyos mértékig jellegzetes tüne­tekkel. Em­berek esetében ez az állapot vizsgálataink szerint csökkenti a munkaképességet, ami nagyon lényeges szempont a hajléktalanokkal való foglalkozás tekintetében.

Elvileg a hajléktalanság úgy orvosolható, ha képesek az emberek annyit keresni, amennyiből albérletet tudnak fizetni. Rendkívül fontos te­hát a hajléktalanok mun­ka­ké­pes­sé­gé­nek az állapota. Adataink szerint az otthontalanok munkaképessége csök­ken. Ez nem meglepő, hiszen a haj­léktalan lét a szomatikus betegségek mellett dep­ressziót is provokál, ami rontja a munkaképességet. Ebből az is következik, hogy az ott­honta­lanokat, vagy legalábbis egy részüket elvileg rehabilitálni kellene. Ront­ja a helyzetet, hogy sokan a következményes ahedóniát alkohollal vagy kábítószerekkel „gyógyítják”.

Tehát a hajléktalanok egy részénél a kivédhetetlen stressz állapot dep­ressziós szo­ma­tizációs szorongásos állapotot vált ki, ami tovább nehe­zíti társadalmi be­illesz­ke­désüket. A hajléktalan ellátásban erre az álla­potra tekintettel kell lenni, és a terápia mel­lett meg kellene oldani a spe­ciális rehabilitációt. Pszichés állapota miatt ugyanis nem mindenki ké­pes élni az esetleg hirtelen adódó munkalehetőségekkel, arról nem is be­szélve, hogy egyedül képtelen az elhelyezkedési lehetőségek felhajtásá­ra.

A kevert etiológiájú depresszió

A hajléktalanok depresszióját az is jellemzi, hogy gyakori köztük a ke­vert okú (etiológiájú) depresszió. Általában minden hajléktalant sújt a pszichés stressz és életét egyéb kellemetlen tényezők is nehezítik, tehát szinte mindig jelen vannak a depresszió lelki okai. Ehhez gyakran tár­sulhatnak az agy szervi károsodásai is, amelyek ön­ma­guk­ban is kivált­hatnak szomorúságot. Ahhoz, hogy jobban megérthessük a kevert etiológiájú depressziók fogalmát, foglalkoznunk kell a depressziók ke­letkezésével, és ezt követően bemutatunk egy ilyen típusú hajléktalan depressziós beteget.

Az európai pszichiátriában tradicionális az elmebetegségek etiológiai szempontú osz­tályozása. A három fő etiológia a pszichogén, endogén (genetikai) és organikus ok. Ez vonatkozik a depressziók besorolására is. Már Kraepelin megkülönböztette az endogén és exogén lelki bajo­kat, bár ő exogén alatt elsősorban az agy organikus elvál­to­zását értet­te, de elismerte a pszichés oki tényező előfordulását is. Freud vizsgá­latai igazolták elsősorban a pszichogén etiológia fontosságát. Ami az agyi elváltozások sze­repét illeti, M. Bleuler vezette be az organikus pszichoszindróma koncepcióját. Ilyen előz­mények után alkotta meg Kielholz a depressziók osztályozását az 1960-es évek végére. Elkülö­nít endogén (genetikai), reaktív (lelki okú) és organikus (az agy káro­so­dá­sá­hoz társuló) depressziókat. Tulajdonképpen a BNO pszichiátri­ai betegség osztá­lyo­zások is ezeket a szempontokat követik.

Az amerikai lelki bajokat osztályozó rendszer, a DSM elsősorban le­író rendszer. Ők abból indultak ki, hogy az etiológiai tényezők meg­határozása elég bizonytalan, ezért a pszichopatológiai kép leírására le­het elsősorban törekedni. Annak ellenére, hogy a DSM deklaráltan fe­nomenológiai pszichiátriai osztályozás, mégis a DSM-IV is kü­lön tár­gyalja az organikus megbetegedések pszichiátriáját, ami eléggé megle­pő. A DSM-IV elismeri az organikus depressziót, sőt, az organikus szo­rongást is.

Az antidepresszivumok térhódítása háttérbe szorította a depresszi­ók finomabb osztá­lyozását. Kiderült ugyanis, hogy az anti­dep­resszí­vu­mok minden depresszió faj­tá­ban eredményesek lehetnek. Apró eltéréseket itt-ott leírnak, de nincs a dep­ressziók­nak etiológia­speci­fikus kezelése. A gyógyszeres kezelések általános használata annak el­lenére háttérbe szorította a depressziók osztályozásának fontosságát, hogy például a pszichoterápiák indikációja szempontjából változatlanul fontos tudni, vagy legalábbis fel­tételezni, mi az oka a beteg hangulat­zavarának. A neuropszichiátria térhódítása va­ló­színűleg újból fontos­sá fogja tenni a depressziók minél pontosabb osztályozását, mert való­színűleg csak így fog kiderülni, milyen agyterületek funkció zavarai kor­re­lál­nak az egyes depressziókkal.

Van egy másik probléma is. Elsősorban 45-50 éves kor felett az en­dogén, orga­ni­kus és pszichogén tényezők gyakran együttesen is előfor­dulhatnak. Vajon miért ne le­hetne egy parkinzonosnak vagy agyi lágyúlásos betegnek endogén depressziója? Miért ne reagálhatna depresszi­óval a pszichés stresszre egy beteg arterioszklerotikus agyi elváltozások­kal? Az organikus és egyéb etiológiai tényezők együttes előfordulása nem­csak megnehezíti a pontos diagnózist, de a rendelkezésre álló pszichiátriai osztá­lyo­zási rendszerekben is nehezen klasszifikálhatók. Va­jon major depressziónak mond­ható-e egy beteg a DSM-IV szerint, ha emellett van például agylágyulása? Tehát vannak kevert etíológiájú dep­ressziók, amit egyik betegünk esete is illusztrál.

Beteg ismertetés

62 éves jobbkezes férfi beteg, aki rendszeresen fogyasztott alkoholt, össze­ve­szett a feleségével, elhagyta az otthonát és így hajléktalanná vált. Bekerült a BMSZKI Or­vosi Krízis Szolgálatára. 60 éves korában átmeneti bal oldali végtaggyengesége volt, akkor készült koponya CT is. Vaszkuláris demencia diagnózissal leszázalékolták. Ná­lunk a hajlék­talan ellátásban néhány hónapos ápolás után hirtelen depresszióssá vált, öngyilkossági szándékból megtagadta az étel elfogadását. A beteg azt hang­sú­lyoz­ta, hogy elege van a hajléktalan életből, és ő most már megöli magát. A táplál­ko­zás megtagadása és az öngyilkossági szándék mellett súlyos depresszió és kifejezett moz­gás­sze­gény­ség volt észlelhe­tő párosulva a környezetet vádló gondolatokkal, ami összes­sé­gé­ben megfelelt a súlyos, az ú. n. major depresszió diagnózisának. A Mini Men­tál Teszt összpontszáma 14.5 pont volt, ami demenciára utalt. Sú­lyosan káro­so­dott az időbeli tájékozottság, az emlékezet, valamint alig tudón 100-tól 7-tesével vissza­felé számolni. Neurológiai státuszából az enyhe parkinzonos tünetegyüttes emel­hető ki, enyhe rigid tónusfoko­zódással a végtagokban, kissé csoszogó járással, emel­lett kétoldali nagyothallása is volt. A rutin neuropszichológiai vizsgálat enyhe ol­vasá­si és számolási zavart és jelzett kép észlelési eltéréseket, ú. n. vizuális agnoziát mu­tatott, ahol elsősorban az ábrák másolása és a számolvasás sérült. Ezek a tünetek bal oldalon a fali és a nyakszirt lebeny károsodá­sara utaltak. A két évvel korábban készült koponya CT leírásából a kö­vetkező patológiás eltérések emelhetők ki: az oldal­kamrák elülső és hát­só pólusánál kétoldalt kifejezett hypodensitas észlelhető. Hypodens gócok láthatók a jobb capsula internában, valamint kétoldalt a bazális mag­vak területén. Tulajdonképpen a CT lelet megfelel nagyjából a neurológiai és neuro­pszichológiai eltéréseknek, emellett leírtak jelen­tős agykérgi, kéreg alatti és kis­agyi sorvadást. A multiplex vaszkuláris léziók megfelelnek a vaszkuláris demencia diag­nózisának is, hiszen demenciát is találtunk. A kezelés napi 2o mg prosac volt, ami dep­resszió ellenes gyógyszer, és ez öt hét alatt megszüntette a depressziót. A beteg újra táplálkozott, öngyilkossági szándéka megszűnt és nyugod­tan viselkedett. Néhány hó­nap múlva elkerült a szociális otthonba. Betegünk a következő diagnózisokat kapta: major (súlyos) depresszió, vaszkuláris demencia (agyi éreredetű elbutulás) és agy­sorvadás.

A diagnosztikai kérdés eldöntése elég nehéz volt. Tulajdonképpen adhattuk vol­na a DSM-IV által jelzett „vaszkuláris demencia depreszióval“ diagnózist is. Másrészt betegünk vaszkuláris demenciája már legalább két éve fennállt, és mégsem volt depressziós. A lehangoltsága a szemünk előtt alakult ki. Ezért döntöttünk úgy, hogy külön je­lezzük a major depressziót és a vaszkuláris demenciát.

Betegünk major depresszióját okozhatták elvben genetikai okok, az agy orga­ni­kus károsodása, illetve a hajléktalansággal járó pszichés stressz. Az organikus ok köz­vet­len hatása ellen szólt, mint említettük, hogy az agyi eltérések depresszió nélkül már évek óta megvoltak.

Jelenleg az endogén (genetikai) depresszió diagnózisát akkor lehet felállítani, ha mind az organikus, mind a reaktív okok hiányoznak. El­méletileg persze semmi sem zárja ki az organikus agyú lézió és az en­dogén depresszió együttes előfordulásának le­hetőségét, mint ahogyan egy agytumorosnak is lehet mellesleg tüdőgyulladása. Való­szí­nűleg a genetikai vizsgálatok fejlődése ezen a területen hatalmas áttörést fog okoz­ni, ha sikerül megtalálni az endogén depresszió genetikai márkereit és ezeket a rutin diag­nosztikában is keresni lehet. Mindenesetre jelen­leg a diagnosztika csak feno­me­no­ló­giai leírással élhet, tehát marad a ma­jor depresszió kórkép, aminek az oka lehet pszichés vagy endogén, sőt talán organikus is.

Betegünknél a hajléktalanságnak, mint pszichés stressznek a depressziót provo­ká­ló szerepét egyáltalán nem lehet kizárni. Ráadásul a haj­léktalanság elég súlyos stressz szimáció. Jelenleg a hajléktalanságból idős korban alig van kiút, így' megfelel a ta­nult segítség nélküliség stressz mo­delljének, ami, mint ismeretes, állatokban is dep­ressziót provokál. El­méletileg a reaktiváló okok és az endogén depresszió együttes elő­for­dulása sem zárható ki, persze ezt sem lehet jelenleg diagnosztizálni. Az ú. n. endo­reaktív depresszió diagnózisát korábban akkor adták, ha olyan enyhe stressz szi­tuá­ció előzte meg a depressziót, ami másokban ritkán okozott hangulatzavart, vagy a depresszió stresszt követő mér­téke extrém súlyos volt. Csak zárójelben jegyezzük meg, hogy állatok­ban a krónikus enyhe, de bejósolhatatlan stressz depressziót pro­vo­kál, tehát enyhe stressz is okozhat komoly depressziót, ha krónikus és be­jósol­ha­tat­lan.

Elég kevéssé ismert, hogyan vált ki az agy szervi bántalma depressziót, hiszen nem minden lézió jár hangulatzavarral. Igazság szerint or­ganikus depresszió esetében külön kéne igazolni, hogy a talált agyi el­térés valóban oki összefüggésben van a depresszióval. Jelenleg úgy tartják, hogy a katecholaminergiás és szerotoninergiás pályák sérülése vagy az ú. n. antidepressziv hatású agyi képletek léziója esetén van dep­resszió. Ismeretes, hogy minél frontalisabban van a lézió, annál gyako­ribb a dep­resszió előfordulása. Emellett a bal félteke léziói gyakrabban járnak depresszióval, mint a jobb oldalié. Mindenesetre jó lenne, ha egy­szer a pszichiátria eljutna odáig, hogy bizonyítani tudná, hogy az adott organikus lézió valóban összefügg a dep­resszió­val. Másrészt jelentősen eltérhet az organikus lézió – depresszió viszonya is az egyes betegekben. Egyrészt az organikus eltérés közvetlenül, kvázi „biológiailag” okoz­hat depressziót. Másrészt közvetve az organikus lézió fokozhatja az esékenységet az endogén vagy pszichogén depresszió iránt, az utóbbi esetében pél­dául csökkentve a frusztráció toleranciát. Harmadrészt az organikus lézió és tünetei le­hetnek az a pszichés stressz, ami reaktív dep­ressziót vált ki a betegben a funk­cionális károsodás miatt. Tehát hiába van organikus lézió, a depresszió pszichogén, a betegség ténye váltot­ta ki. Ezeket a lehetőségeket mindig mérlegelni kell, ami viszont nincs benne a jelenlegi pszichiátriai osztályozási rendszerekben.

Összefoglalva az a megállapításunk, hogy különösen a pszichoterá­pia szem­pont­jából fontos a depressziók etiológiájának vizsgálata, és mindig gondolni kell az oki tényezők ötvöződésének a lehetőségére is. 45 évnél idősebb depressziósoknál ke­res­ni kell az agyi organikus elvál­tozásokat. Már egy koponya CT is sok újat adhat a pszi­chiátriának (le­beny sorvadások, hippocampus sorvadás), mely lehetőséget még min­dig nem használja ki eléggé a szakma. Kevert etiológiájú depressziók esetén min­dig mérlegelni és értelmezni kell az egyes tényezők hozzá­járulását a depresszió kiala­ku­lásához.

A hajléktalanoknál különösen gyakori a kevert okú depresszió. A lel­ki okok ugyan­is gyakran szövődnek az agy alkoholos, éreredetű vagy traumás agy­káro­so­dá­sá­val. Így könnyen előfordulhat az is, hogy, kü­lönösen 55 éves kor felett, a depresszió emlékezetzavarral, vagy enyhe elbutulással ötvöződik. Ezeket a tényeket figyelembe kell venni a haj­léktalanok pszichiátriai ellátásában.

Hajléktalan depresszió és kreativitás

A hajléktalanság a fejlett társadalmak szomorú jelensége. Nehéz élet­helyzet ez, ami­kor gyakori a depresszió előfordulása. A hajléktalan depresszió okai meglehetősen össze­tettek.

Talán első helyen szerepelnek a hajléktalansággal járó stressz követ­kezményei. Állatokban különösen a tanult segítség nélküliség állapota vált ki depressziót, amikor a stressz bejósolhatatlan és kikerülhetetlen. Többnyire ilyen a hajléktalan helyzet is. Ugyan­csak állatokban a kró­nikus enyhe stressz is depressziót provokál. A hajlék­ta­lan­ság is tele van apró bosszúságokkal és sorozatos kellemetlenségekkel. Általában szo­ma­tikus depresszió a hatása a tartós kirekesztésnek, ami szomorú ve­lejárója a haj­lék­ta­lan­ság­nak. Az izoláció is depressziót provokál, a haj­léktalanok 80%-a magányos. Kimutatták, hogy a szerepkonfliktusok is okozhatnak depressziót. A hajléktalanok egy része nem akarja felvállal­ni a hajléktalanság szerepeit, a kukázást, a koldulást, stb., és változat­lanul dolgozónak, vállalkozónak, stb. érzi magát, bár már régi szerepe­inek nem tud megfelelni. A szerepkonfliktus speciális fajtája a státusz­vesztés, ami szintén dep­ressziót szokott kiváltani. A hajléktalansággal mindig együtt jár a státuszvesztés, hiszen szociálisan mélyebbre már nem nagyon lehet kerülni. Ugyancsak depressziót pro­vokálhat az ér­telmes emberi célok hiánya. A hangulatzavar kialakulását illetően azt is meg kell érteni, hogy maga a hajléktalanná válás folyamata is szemé­lyiségzavart okoz az önértékelés és az önbecsülés csökkenésével. A haj­léktalannak ugyanis tel­je­sen új szerepeket kell elsajátítania a túlélés ér­dekében, és a korábbi személyiség­vo­ná­sait, büszkeségét ennek érdeké­ben le kell építenie.

Kevés adat van arra vonatkozóan, hogy' a depresszió képi kifejezé­se hogyan je­le­nik meg a pszichopatológiában. M. Ferenc 54 éves haj­léktalant kétoldali láb­szár­fe­ké­lye miatt vettük fel 2002-ben. Bentfekvése alatt derült ki disztimiája, aminek első­sor­ban státuszvesztés volt az oka. Ferenc a 80-as években jól kereső villanyszerelő volt az akkori Ke­let-Németországban. 1989-ben, a rendszerváltozáskor barátai azzal csá­bították haza, hogy új lehetőségek támadtak itthon, többek között el­mehet Nyugat-Európába is dolgozni. Ferenc hazajött, és az volt a szán­déka, hogy a szeretett nagy­mamánál fog lakni. Sajnos közben a nagy­mama hirtelen meghalt, a rokonok a házát eladták, így, mire betegünk hazaérkezett, nem volt hol laknia. Emiatt a nyugati munka­vállalás sem sikerült, mert a jelentkezéshez állandó lakcím kellett. Ráadásul a 90-es évek elején Ferencnek alsóvégtagi trombózisa lett, majd átmeneti vég­tag­gyen­ge­ség­gel járó betegség is kialakult. így munkaképtelenné vált és rokkantnyugdíjazták. Emellett Ferenc hajléktalanná is vált, aki dol­gozni már nem tudott. Emiatt állandóan ön­magát vádolta azért, hogy otthagyta megbecsült németországi munkáját. Ráadásul egy poszt­trombó­tikus szindróma is kialakult, mindkét lábszára kifekélyesedett. Mi 2002-ben ezt a betegségét kezeltük, majd elhelyeztük hajlék­talan szállón. Bár el­is­mer­te a depresszióját, lelki problémáiról nem akart beszélni, és minden pszichiátriai segít­sé­get visszautasított.

Rajzolni 2003-ban a szállón kezdett el. Először depressziós, sema­tikus, ma­gá­nyos emberkéket rajzolt, akik az ablak előtt ülnek. Az ab­lakon a külvilág világos­sá­gá­ból csak a feketeség áramlik be. Ilyen az itt bemutatott rajza is, aminek a „Fa ma­gá­nyos alakkal” címet lehetne ad­ni (15. rajz). Itt az üde zöld lombú fá­nak csak szá­raz, elhalt ágai lát­szanak be az ablakon. Ferenc soha sem tudott bele­nyu­godni a haj­lék­talanságba. Rehabilitációs munkára lett volna lehetőség, de azt alan­tas­nak tartotta az eredeti szakmájához, a villanyszereléshez képest.

Kb. egy évig rajzolt ablakon kitekintő magányos emberkéket. Ezt kö­vetően Krisz­tus szenvedése a kereszten izgatta. Ilyen rajzot is láthatjuk, a címe „Imád­ko­zó emberek“ lehetne (16. rajz). A kereszt komor feke­teségbe bur­ko­lódzik, aminek szomorúságát kissé enyhíti az alatta vé­gighúzódó mélyzöld keskeny hát­tér-csík. Három sematikus alak imád­kozik a templomban. Az utolsó emberke feje nincs befestve, és a pad, amin ül, szintén fehér. Kifejezheti ez az ürességet, de meg­je­le­nít­heti a megvilágosodást is. Ekkoriban Ferenc a hitben próbált támaszt talál­ni, és való­színűleg bűntudat is gyötörte.

Mindenesetre a vallásos érzésekben nem talált megnyugvást. 2005-ben először az élet mély és magasabb pontjait akarta grafikonszerűen megjeleníteni. A mellékelt raj­zon, amelynek azt a címet lehetne adni, hogy „Mélyponton” (17. rajz), a hét napjait kis négyzetek fejezik ki süllyedő sorrendben, jelezvén, hogy egyre rosszabb Ferencnek a han­gulata. A mélypontról kis lámpással megpróbál újra a fel­színre kerül­ni. Az ábrázolás meglehetősen ellentmondásos állapotot tükröz, mert a kép bal alsó sarkán is fekszik egy kiüresedett, inaktív alak.

Néhány hónap múlva a kiüresedés érzésének ábrázolása kezdte Fe­rencet fog­lal­koz­tatni. E rajzok közül az egyik jellemző alkotás, ahol egy kis emberke a helyzetből kilép. Ennek a rajznak a „Kilépés az életből“ címet lehetne adni (18. rajz). A maga mögött hagyott világ itt teljesen üres, tulajdonképpen a szereplő semmit sem veszt a kilépéssel. A kép mindenképpen öngyilkossági késztetést sugall, szerencsére Ferenc ezt nem kísérelte meg.

2005 májusától betegünk kiegyensúlyozottabbá vált. Egy harmonikus arcot fes­tett, melynek egyik fele sötét, a másik pedig vilá­gos. A portré címe az lehetne: „Fény és árnyék” (19. rajz). A megje­lenítés elég szokványos kép­ző­mű­vé­sze­ti megoldása annak a gondolat­nak, hogy az ember egyszer nyomott, más­kor vidám, vagy általános­ságban, az énnek vannak sötét és világos oldalai. Más haj­lék­ta­lan is al­kotott már hasonló szerkezetű képet.

Ezt a munkát aztán egy jól megkomponált, harmonikusan megraj­zolt fa áb­rá­zo­lá­sa követte kínai stílusban, ahol hangsúlyozottan látszik a nap is az égen. A rajz címe az lehetne: “Fa nappal” (20. rajz). Ferenc gyermekkora óta von­zó­dik a kínai mű­vé­szet­hez, mert nagymamájánál iskolás korában sok Kínáról szóló köny­vet olvasott. Egy régi íz élmé­nye idézte föl a gyermekkori szép emlékeket, a nagy­mama alakját, és ez ihlette az alkotást.

A kedélyállapot javulását az is kiválthatta, hogy Ferenc újra remény­kedni kez­dett. Egy barátja vidéki házába hívta lakni, ahol a kertben te­vékenykedhetett volna. Mi is úgy tudtuk, hogy nyáron elhagyta a haj­léktalan szállót és vidékre ment sze­ren­csét próbálni.

Ismeretségünk 4 évében Ferenc önálló művészeti tevékenységével valójában vi­szony­lag eredményes öngyógyítást végzett. Depressziója teljesen soha sem múlt el, de nagyjából kompenzáltál! viselkedett, önmagát ellátta, mindig tisztán, ápoltan öltöz­kö­dött, és közben állandó­an kesergett. A felajánlott pszichés foglalkozást mindig vissza­utasítot­ta, csak futó beszélgetésekre volt hajlandó. Egyik szociális munká­sunkhoz ra­gasz­kodott, aki nő volt. Vele szeretett beszélgetni, neki mutatta meg újabb és újabb al­ko­tá­sait, ezen kollegánkon keresztül tudtuk nyomon követni állapotát. Eközben Fe­renc végigpróbálta a depresszió képi kifejezésének több lehetőségét. Egyrészt ön­ma­gá­nak, de különösen azoknak, akikhez ragaszkodott, mindenképpen meg akar­ta mu­tat­ni, milyen a lelki állapota. Az állandó panaszkodás lényegében egyfajta nárcizmus volt, ahol mindent elkövetett, hogy patológiás egyensúlyi állapotából semmi se zök­kent­se ki.

Sajnos Ferenc sorsa a későbbiekben meglehetősen szomorúan ala­kult. Nem si­ke­rült a vidéki élet. Hiányos információink szerint késő ősz­szel egy közterületen ta­lál­tak rá, ahol feltehetően öngyilkossághoz ké­szülődött. Mindkét lábszárán a fekélyek olyan mélyekké váltak, hogy alsóvégtagjait combban amputálni kellett. Decemberben ál­lí­tó­lag egy rehabilitációs osztályon kezelték, ahol azt kérte, hogy hozzánk ne he­lyezzék át. Feltehetően mindenképpen meg szeretné őrizni annak a büszke haj­lék­ta­lan­nak az emlékét, aki méltósággal viseli hibás dönté­sének következményeit, és sorsát vál­to­zat­lanul a saját kezében tartja az­zal, hogy bármikor képes kilépni az életből. Ennek ellenére lehet, hogy Ferenc előbb-utóbb újra visszakerül hozzánk.

A hajléktalanok konverziós magatartása

A hajléktalanoknál elő szoktak fordulni céltendenciák, ezek csak rész­ben tuda­to­sak. Ezeknek a panaszoknak, tüneteknek az a lényege, hogy olyanok, amelyek nem teszik lehetővé a hajléktalan utcai életet, a be­teg meggyőződése, hogy betegsége gon­dos­kodást igényel. Egy pácienst mutatunk be ilyen céltendenciákkal.

B. L. 53 éves férfi betegnek az volt a problémája, hogy nem tud jár­ni, emiatt toló­kocsival közlekedett. Panaszkodott, hogy fáj a bal comb­ja, a jobb térde, illetve az egész lábszára. Görcsölt bal oldalon a hasa. Van, amikor a WC-be sem tud kimenni, ilyen­kor kacsát használ. Az anamnézis szerint 3-an testvérek, ő a legnagyobb. Időre született. 8 ál­talánost végzett, a 8. osztályban bukott. Anyja takarítónő, apja lóver­se­nyen hajtó volt. A beteg az iskola után zsokéként dolgozott 1960-65 között. 1965-73 kö­zött lovasrendőr volt. 1973-ban gyomorfekély és „ideggyulladás“ miatt le­szá­za­lé­kol­ták. 1973-ban megnősült, de csak két napig volt házas, mert valamin összevesztek, és rögtön elváltak. így gye­reke sincsen. Ezt követően voltak barátnői, de többet nem nősült. 1972-76 között a szombathelyi szociális otthon lakója. Budapesten volt háza, de ez a szociális otthon miatt elúszott. Később Budapestre kér­te magát, így 1976-80 között a fővárosban volt szociális otthonban. Ezt követően a húgánál lakott Buda­pesten. 1999-ben hagyta ott a húgát, mert valamin összeveszett az ott élő öccsével. 6 éve beszédhibás, ami­óta a fogai kihulltak. Nem sokat volt az utcán, mert 1999 no­vem­beré­ben egy bőrgyógyászati osztályon kezelték gluteális táji dekubitus és jobb oldali, a lábfejen fagyás és keringészavar miatt kialakuló fekély mi­att. Itt nem volt járó­képes, vizeletét sem tudta tartani. Mindkét lába gyenge volt, és fájt. A neurológus renyhe alsóvégtagi mélyreflexet, ké­toldali peroneusz parézist és disztális típusú fel­szí­nes érzészavart talált, emiatt alkoholos polineuropatiát véleményezett. A beteget a bőr­gyó­gyászati osztályról hozzánk, a hajléktalanok ápolási osztályára helyez­ték át. Mi­kor nekem megmutatták a beteget, már nem voltak a bőrén fekélyek, de csak toló­ko­csival közlekedett. Ekkor neurológiailag észlel­hető a beszédhiba, jobb oldalt el­si­mul­tabb a nazolabiális redő, de nincs durva góctünet. Nem igazán engedi magát vizs­gál­ni, de járókerettel jól jár, és eközben végtagjai nem tűnnek paretikusnak vagy ataxiás­nak. Jobb oldali térd- és bal oldali csípőizületi artrózis nem zárható ki. Pszichésen nega­tivisztikus, zárkózott a viselkedése. Időben, térben, auto-allopszichésen tájé­ko­zott. Figyelme hypotenax. A megőrző em­lékezet súlyosan csökkent, valószínűleg meg sem tanulta az iskolai anyagot. Hangulata enyhén depressziós. Intelligenciája debi­li­tás­nak felel meg. Valószínűek a konverziós mechanizmusok. A fogalmakat vi­szonylag jól meghatározza, de nem tudja őket differenciálni, és a köz­mondásokat sem tudja értelmezni. Fokozott betegségtudat jellemzi, egyébként elég kritikátlan és indulat­ki­tö­ré­sekre hajlamos, a helyzetét nem tudja reálisan felmérni. Téveszme, érzékcsalódás nem explorálható. A Mini Mentái Tesztben számolni nem tud és a kortikális pró­bák­ban is rosszul teljesít, valószínűleg inkább a debilitása, mintsem demenciája miatt. A néhány nappal korábban elvégzett koponya CT-n a bal olda­li túlsúllyal mérsékelten tágabb kamrarendszeren kívül egyéb eltérést nem írtak le (agyrázkódás miatt végezték a vizsgálatot). Diagnózis: „Debilitas mentális. Psychopathia. Reactio somatoformis. Gonarthrosis 1. d. ? Coxarthrosis 1. s. ? Polyneuropathia toxica?”

Mint a folyamatos beszélgetések folyamán kiderült, a beteg azért ra­gasz­kod­ha­tott a járászavarhoz, mert 1999-ben az egész időt a Népli­getben töltötte, ahol való­szí­nű­leg koldult. Előnyösebb volt tehát, ha ezt a foglalkozást tolókocsiban végzi, mert job­ban megsajnálják. Eközben valószínűleg ivott is, és a polineuropátiája miatt tény­leg járás­kép­telen­né vált. Az utcai életének a tél vetett véget, amikor komolyan lehűlt és szerencséjére kórházba került. Miután a valószínűleg meglévő polineuropátiája is meg­gyógyult, vagy legalábbis nagyon lényegesen ja­vult, nem akarta feladni a „rokkant státuszt”, és továbbra is járászavar­ra panaszkodott. Olyannyira ragaszkodott ehhez, hogy nekem már igazából meg sem engedte vizsgálni magát, nehogy kiderüljön az, hogy a lábai jól működnek. Tehát itt a polineuropátia miatt lehetett va­lami enyhe gyen­geség, amire konverziós járászavar rakódott. Az biz­tos, hogy a neurológiai tü­ne­tek mértéke semmiképpen nem indokol­ta a járászavart, én már a peroneusz parézist sem észleltem, az közel fél év alatt elmúlt. A beteget végül elhelyezték szociális ott­hon­ban, de mindvégig ragaszkodott a tolókocsihoz. A beállított anti­dep­resszivumra (ludiomil) és szorongásoldóra (rivotril) a hangulata valamit javult.

A láb szimbolikája elég összetett. Vannak olyan kifejezések, hogy „megáll a saját lá­bán“, azaz önálló. Az ép lábak tulajdonképpen az autonomitás, a szabadság ki­fe­je­zői. A „lábadozik“ szónak is az az ér­telme, hogy időnként képes már a betegségből „ki­lábalni”. A betegsé­get is úgy fejezzük ki, hogy „leesett a lábáról”. A lábnak ez a ki­tün­te­tett jelentősége már az őskőkori sziklarajzokon is megjelenik Kr. e. 30-20 000-ben, hiszen ekkor már ábrázolták az emberi lábnyomokat. Nemcsak az önállóság, ha­nem a stabilitás jelképe is a láb. Valószínű­leg ezért kell „térden állva könyörögni”, mert ez az önállóság elveszté­sét jelenti. Tehát nem tud önállóan járni, ezért segítség kell neki, amit attól kap meg, akinek térden állva könyörög. Talán ezért képezik meg­ve­tés tárgyát a „csuszó-mászó” állatok, hiszen járni nem tudnak, emi­att alantas lény­nek számítanak.

A láb nemcsak a szabad mozgás feltétele, hanem tulajdonképpen fegyver is. Rúg­ni lehet vele, el lehet taposni vele az apróbb dolgokat. Nem lehet vele csak úgy lép­kedni, vigyázni kell arra, hova lép az em­ber. Tehát megfontoltan kell vele élni. így a láb – járás összefonódik a megfontolással és a gondolkodással. A kisgyerekek ezért van­nak „láb alatt”, mert vigyázni kell rájuk. Másrészt a kisgyerek „lábatlankodik”, aminek összetett az értelme. Egyrészt láb alatt van, másrészt úgy visel­kedik, mintha nem lenne jó a lába, tehát megfontolatlanul. Itt már rejt­ve felmerni a jó és rossz láb ké­pe. A láb tulajdonképpen a jó lábat je­lenti, amit a jobb láb hordoz magában. A kis­gye­reknek „rossz lábai vannak”, mert rosszul használja őket – ezért igazából nin­cse­nek is lábai. Azt is mondjuk, hogy „valaki bal lábbal kelt fel11, ha nyűgös, rossz ked­vű és kibírhatatlan. Tehát a láb a járás eszköze, de ehhez még kell a meg­fontolás, ami a járást szabályozza. Ilyen felismerésekhez tulajdonkép­pen már az őskőkor embere is juthatott. A „lábnyom filozófiájához” ugyanakkor később, talán csak a középső kő­kor­szakban jutott el az em­ber, mert csak a mezolitikumban, Kr. e. 10-8 000 évvel ez­előtt jelen­nek meg az állati lábnyomok ábrázolásai a sziklarajzokon.

Mint említettük, a lábak egyik funkciója a test stabilitásának a biz­tosítása. Ezen való­színűleg nagyon korán elgondolkoztak az emberek. Eközben a stabiltásról és álta­lában az egyensúlyról elmélkedtek. Nem véletlen tehát, hogy a legtöbb mitológia sar­kalatos kérdése a világ sta­bilitásának a biztosítása. Azaz arra kerestek magya­rá­za­tot, mitől stabil a világ. Sokféle elképzelés született. Közben a világot magával az em­be­ri testtel azonosították.

Kétségtelen tény, hogy a hajléktalan lét elemi szükséglete a járás. Ha ez a képes­ség megszűnik, az ember már képtelen a hajléktalanságra. A járásképtelen hajléktalan úgy gondolja, hogy ilyen állapotban már a tár­sadalom nem hagyja „ebek harmincad­jára“ őket, és biztosítja valaho­gyan fennmaradásukat. így, természetesen tudattalan me­cha­nizmusok révén, nem ritka a járásképtelenség konverziós szindrómája, mint cél­tendencia kifejeződése betegeink között. Elsősorban azoknál, akiknek egyébként is gyen­gébbek a végtagjai alkoholos polineuropátia miatt, vagy nem tudja jól koor­di­nál­ni az alsó végtagok mozgását az alkoho­los kisagyi sorvadás következtében. Ezekre a való­ban meglévő testi ká­rosodásokra rakódnak rá a pszichés konverziós tünetek, és ki­ala­kul a szomatikus károsodással önmagában már nem magyarázható súlyos já­rás­zavar.

Remisszióban levő hajléktalan elmebetegek

Elég gyakori, hogy a hajléktalanok ápolási osztályára remisszióban lé­vő elme­be­te­gek kerülnek. Ők tulajdonképpen tünetmentesek, de ennek ellenére nem tudnak be­il­leszkedni a szokásos hajléktalanok számára rendszeresített éjjeli menedékhelyek vilá­gá­ba. Maga a pszichiátriai be­tegség is vezethet hajléktalansághoz, hiszen munka­kép­te­len­ség­gel jár­hat, másrészt pszichótikus állapotban úgy elronthatják kapcsolatukat a csa­lád­dal, hogy nem akarják őket visszafogadni. Két beteg történetét mutatjuk be, egy­részt annak illusztrálására, hogy milyen feladatokat ad­nak, másrészt jól tükrözik, hogyan válhat az elmebeteg hajléktalanná.

M. I. 46 éves hajléktalant 2000. októberében vettük fel. Érdemle­ges panasza nem volt, gyógyszereit beállították az elmeosztályon, csak nem akarták az utcára tenni. Felvételekor célja volt, ami korábban nem jellemezte. Volt egy barátnője, aki­ben nagyon bízott. 1987-ben kezdődött betegsége mániás fázissal és ezután minden év­ben kezelték elmeosztályon. Tekintettel arra, hogy felhangolt állapotaiban kusza gon­dol­kodás és hallási hallucináció is előfordult, szkizo­affektív pszic­hózis kór­jel­zés­sel kezelték. Voltak depressziós fázisai is, de a lehangoltságot „ki lehetett bírni”, így nem mindig került ilyenkor kórházba. Ön­gyilkossági kisérlete sohasem volt. Az élet­raj­za nagyon érdekesen ala­kult. Ketten tesvérek, ő az idősebb. Fogóval született. Idő­ben ment is­kolába, 8 osztályt végzett. Ezután fél évet járt a meőgazdasági szakis­ko­lá­ba, de otthagyta, mert a szülei váltak, és segíteni akart az anyjának. 15 évesen elment dolgozni. Autószerelőknél volt segédmunkás. 20 éves koráig volt vagy 3 munkahelye, mindig oda ment, ahol többet fi­zettek. Ezután megszerezte a buszvezetői jogo­sít­ványt, ami 3 évig tar­tott, részben a Honvédség is segített. Buszvezetőként dolgozott. 26 éve­sen kiment Svédországba az élettársával. Ez 1980-ban történt, és elő­ször ga­rázs­söfőr lett. Svédországba tulajdonképpen előző házasságából menekült, mivel 21 éve­sen megnősült, és ilyen módon hagyta el a fe­leségét. Első házasságából van egy gyer­meke. Élettársával 1991-ben, va­lószínűleg a lelki betegség miatt, megromlott a kapcsolata, és még eb­ben az évben visszatért Ma­gyar­or­szágra. Az élettársa ugyanis elviselhe­tetlennek tartotta mániás állapotait. Emellett a beteg ivott is. A páci­ensnek ezen­kívül honvágya volt, vágyott az anyja után, így hazajött. A második kapcsolatából is van egy gyermeke, akiről jelenleg semmit sem tud. Itthon a betegsége miatt nem tudott dolgozni. Az anyjával lakott és rokkant nyugdíjas lett, jövedelme jelenleg 30 000 Ft/hó. Az anyja 1996-ban meghalt. A lakás a beteg húga nevén volt, aki 1996-ban a be­teget kitette a lakásból. Ennek oka is valószínűleg az a kibírhatatlan vi­sel­ke­dés lehetett, amit a beteg mániás állapotaiban tanúsított, hiszen 1991-ben a húga na­gyon kedvesen fogadta. A húga elintézte, hogy a bátyja bekerüljön Kiskovácsiba az elme­osztályra 1996-ban, ahol 4 évig tartották, elsősorban szociális okok miatt. Itt tulaj­don­kép­pen egyszer sem volt mániás, valójában remisszióban volt, tehát a védett környezet megóvta a lelki zavaroktól. Időnként egy-egy hölgy betegtársa kivitte magá­hoz adaptációs szabadságra, de 1 hónapnál tovább egyik kapcso­lata sem tartott. Ez 3-4-szer fordult vele elő. Egyszer a húga is haza­vitte magához. Állítása szerint azért nem sikerültek a társas kapcsola­tai, mert a partnerek alkoholisták voltak, és italért kül­döz­get­ték. Az any­ja még 1993-94 táján gondnokság alá helyeztette, a pénzét jelen­leg is a gondnoka kezeli. 1999-ben „aláírattak vele egy papírt”, hogy elmeszociális ott­honba menjen. 2000 áprilisában Kis­kovácsiból áthe­lyezték az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetbe, ahonnan 3 hét múlva a Bajcsy-Zsilinszki Kórház elme­osz­tályára került. Azaz ele­inte az elmeosztályon nem volt hely, ezért a kórház krónikus belgyó­gyászati osztályán tartották hónapokig, majd szeptemberre a pszichi­átriai osztályon is lett hely számára. Kórházi „kezelései” közben vala­mi ok miatt a bal sarkán mély fekély alakult ki. Hozzánk azért kérték átvételét, mert nem volt szüksége pszichiátriai kezelésre, féltek, hogy dekompenzálódik az utcán, nálunk pedig kivár­hatja az évekig tartó elmeszociális otthoni elhelyezést. Felvételekor pszichésen kissé gá­tolt, meglassult viselkedést találtunk. Tájékozott, jó a felfogása, intelligen­ciája meg­tar­tott Gondolkodászavar nincs, észrevevészavar sincs. Han­gulata kielégítő, libidója csökkent, és általában kissé fáradékony, egy­kedvű. Nagyon reménykedik új hölgy is­me­rősében, akivel a kórházban ismerkedett meg, és a hölgy vele akar egy al­bér­letbe köl­tözni. Diagnó­zis: Remisszióban lévő szkizoaffektív pszichózis.

Sajnos ez kapcsolat sem vált tartóssá, a beteg minden kifogást kita­lált, indu­la­tos­sá vált, más hölgyeknek is udvarolt, így nem mentek kö­zösen albérletbe. A hölgy­nek sem volt igazi egzisztenciája, lakása sem, lelki betegsége miatt sokáig nem dol­go­zott. Most újra dolgozni kellett volna, albérletbe menni, és így talán sikerült volna neki visszakapnia gyermekét, akit a gyámhatóság elvett tőle, mert nem tudta eltartani. Minden­esetre ennek a hölgynek sikerült az FSZKI átmeneti szállóján helyet kapnia, de a betegünkkel a kapcsolata megszakadt. Páciensünk­nek voltak hangulat ingado­zá­sai tartós megfigyelése során, láttuk felhangoltan is, de ezeket az állapotokat sikerült gyógyszeresen mindig megoldani. Kétségtelen tény, hogy felhangoltan kriminálisán viselke­dett, trágár volt és kibírhatatlan. Kórházi ellenőrzés nélkül ivásnak ad­ta a fejét (egyébként absztinens volt), és biztosan kialakult a felhangoltság. Egy ilyen kilengés miatt 2001 októberében mániásán végül elme­osztályon kellett elhelyezni, de ha kijön, újra visszavesszük. Sajnos évekig kell az elmeszociális otthonra várni, és betegünk az a fajta, aki ezt csak rendszeres egészségügyi felügyelet mellett képes kivárni, de ha ez biztosítva van, tartósan remisszióba kerül.

V. Cs. 32 éves férfi beteget szintén 2000 októberében vettük fel. Mi­után ki­ke­rült az elmeosztályról, ahol szociális indokok miatt 4 évig tar­tották, csak fél évig tu­dott albérletben, ismerősöknél, éjjeli menedék­helyen tartózkodni. Beilleszkedési za­va­rai voltak, nem bírta elviselni a lakótársait, ilyenkor ideges volt, indulatos vagy dep­ressziós, öngyilkossági szándékkal is fenyegetőzött. Elhelyezése érdekében a gond­no­ka „minden követ megmozgatott”, végül felvettük, annak ellenére, hogy komolyabb pszichiátriai gyógykezelést ápolási osztályunkon a személyi és tárgyi feltételek hiánya miatt nem tudunk elvégezni. A betegség előzményei sajátosan alakultak. Több­gyer­me­kes roma családban szü­letett. Az általános iskola első osztályában a beteg kétszer bukott, majd elvégezte a kisegítő iskola 8 osztályát. Van egy alapfokú 1 éves keres­kedelmi tanfolyami végzettsége is. 13-14 éves kora óta vannak dühki­törései. 1995-ben apjával megromlott a kapcsolata, a konfliktusok mi­att a Kistarcsai Kórház Pszichiát­riai Osztályára került. Elmondása sze­rint ekkor hangokat hallott, magányos volt, szo­ron­gott. Egyik adap­tációs szabadságán derült ki, hogy távollétében házát, amit saját­ke­zűleg épített 1990-ben, lebontották, és a telket is elvették tőle. Dühroham­ok, he­te­ro­agresszív megnyilvánulások, üldöztetéses gondolatok miatt tovább kezelték a pszi­chi­átriai osztályon, ahol összességében 4 évig volt, és paranoid szkizofrénia diag­nó­zist kapott. 1997-ben helyezték gond­nokság alá. A családja nem fogadta be, 1999 után fél évnél hosszabb ideig összeférhetetlenség miatt albérletben nem tudott lakni. Ön­gyil­kossági kísérlet miatt 2000 júliusában két hétig ismét Kistarcsán volt, tulaj­don­kép­pen ezzel reagált a beteg arra, hogy kikerült az albérletből az utcára. Sajnos, mi­után megnyugodott, a pszichiátriai osztályról ki­tették, így két hónapos hányódás után vettük fel magunkhoz. Felvéte­lekor az indulatos viselkedés változott a kon­ven­cio­ná­lis­sal. Minden te­kintetben tájékozott. Kontaktus jól teremthető. Felfogása megfelelő. Fi­gyelem működése kissé hypotenáx. Inkább hiányos az ismeretanyaga, mintsem csökkent a megőrző emlékezete. Kifejezetten csökkent a mun­kamemória, és súlyos az emlékezet interferencia. A fogalmakat vi­szonylag jól határozza meg, de hiányos­ságai vannak a fogalmak diffe­renciálásában. A közmondásokat meglehetősen pontat­la­nul értelmezi. Összességében debilitásnak megfelelő az intelligenciája. Erzék­csa­ló­dá­sa nincs, téveszméket nem említ. Gondolkodása rigid, gyakran irá­nyítják vágy­kép­ze­tek. Helyzetét nem értékeli reálisan, emiatt beszámíthatósága korlátozott. Gon­dol­ko­dása gyakran beszűkül a korábbi traumatikus élményére (háza elvesztésére), ami jogi úton valószínűleg nem oldható meg, mert nem volt tulajdonosnak bejelentve (1994-99 között Kistarcsán kapott jogi segítséget, talán per is volt, amit a fenti okok miatt elvesztett). Nagyon hajlamos indulat kitörésekre, ilyenkor heteroagresszivitással fenyegetőzik. Általánosságban összeférhetetlen, veszekedő személyiség. Diag­nó­zis: „Debilitas mentális. Impulzus kont­roll zavar. Schizophrenia paranoides in remissione (?)” Az volt a be­nyomásunk, hogy a pontosabb és biztosabb diagnózishoz minden­képpen klinikai pszichológiai vizsgálat is szükséges lenne személyiség és intelligencia (IQ) vizsgálattal. Betegségének kialakulásában ugyanis nagy szerepet játszott a trau­ma­tikus élménye, a házának elvesztése, amit azóta sem tudott feldolgozni. Vádolta a csa­ládját, hogy elmeosztályra juttatták, és indulatosabb állapotaiban természetesen tettleg akart elég­tételt venni rajtuk, legalábbis ezzel fenyegetőzött.

A beteghez rengeteg türelem kellett, de tulajdonképpen kezelhető volt, a meg­fe­le­lő nyugtátokat (neuroleptikumok, tegretol) többnyire elfogadta. Miután néhány hét alatt megszokta a környezetét, kijelentet­te, hogy „ő nem elmebetegé munkába akart állni, és a kortársaihoz ha­sonló életre vágyott természetesen családalapítással. Az az igaz­ság, hogy életében soha sem volt igazi munkaviszonya, próbált már elhe­lyezkedni, de soha sem bírta sokáig folytatni a munkát. A pszichiátri­ai foglalkoztatókat pedig me­re­ven elutasította. Ha indulatosabb volt, néhányszor megpróbáltuk elmeosztályon el­helyezni, ahol soha sem tartották 1 hétnél tovább, mivel 1-2 nap alatt teljesen „meg­ju­hászodott“. Az elmeszociális otthoni elhelyezésére 1996 óta várakozik, de még 2001-ben is néhány évvel biztattak bennünket. Vé­gül 2001 szeptember végén a beteg meg­haragudott ránk, a hosszas megfigyelés alatt talált barátokat, és elment az egyik­hez lakni, aki állí­tólag befogadta. Tulajdonképpen semmilyen általános kö­zös­ség­be nem tud beilleszkedni, neki valószínűleg krónikus elmeosztályon lenne a he­lye, eset­leg a fogyatékosok intézetében.

Megállapítások

Két beteget mutattunk be, mindkettőnek hajléktalanságában alap­vető szerepe volt az elmebetegségnek. Zavart állapotukban olyan kibír­hatatlanul viselkedtek, hogy a család nem vállalta tovább a visszafoga­dásukat. Védett környezetben ezzel szemben viszonylag elfogadható remisszióban voltak, és még az ápolási osztályunkon is meg­felelő éle­tet éltek. Tulajdonképpen a második betegünk is hónapokig „bírta“, igaz, sokszor a tűrési határon felül próbára tette az ápolási személyzet türelmét. Ezek­ben az esetekben a pszichiátriai gondozók feladatát lát­tuk el, észlelve a betegek lel­kü­le­té­nek minden rezdülését rögtön meg­kapták a megfelelő gyógyszerelést, emellett kon­flik­tu­sai­kat bármikor megbeszélhették velünk. Egy biztos, hogy a krónikus lelki­be­te­gek egyáltalán „nem valók“ az utcai életre és néhány napnál tovább dekompenzáció nél­kül nem viselik el az éjjeli menedékhelyeket sem.

Más a helyzet a fizető hajléktalan szállókkal, ami viszonylag jó elhe­lyezést biz­to­sít. Sok lelki beteg remisszióban képes ilyen helyen beillesz­kedni, és közben rend­sze­re­sen jár az ideggondozóba. Kétségtelen tény, hogy nem mindegyik. A baj az, hogy a haj­lék­talan szállók sokszor elv­ből elzárkóznak azoknak a felvételétől, akikről meg­tud­ják, hogy pszi­chiátriai kezelés alatt állnak. Ez egyáltalán nem helyes, ez ellen a pszi­chi­áternek küzdenie kell. Vannak olyan lelki betegek, akik képesek be­illeszkedni a kö­zös­ségbe, és vannak sajnos olyanok is, akik erre képte­lenek, felügyelet híján nem jár­nak el a gondozóba, és ettől dekompenzálódnak. Minden pszichiátriai beteg esetében a beilleszkedési képes­ségről a pszichiáternek kell döntenie, amit aztán a hajléktalan szállók vezetőségének akceptálnia kéne.

A remisszióban lévő pszichiátriai betegek többsége tartható egysze­rű ápolási osz­tályon is, ha biztosítják a rendszeres szakmai felügyele­tet. De vannak olyanok is, akik nem tudnak beilleszkedni egy ilyen osz­tály rendjébe. Lényeges lenne ezért a haj­lék­talanoknak krónikus pszi­chiátriai osztályt is létesíteni, ahol a rászorulók legalább az elmeszociális otthoni elhelyezésüket kivárhatnák. Mindaddig, amíg ilyen nincs, ezt a feladatot a szokványos pszichiátriai kórházak kell, hogy ellássák.

A pszichótikus kórképek, és ezek közül különösen a szkizofrénia ke­zelésében az utóbbi időben nagymértékű kedvező változások következ­tek be (Bartkó, 2001). Az új atípusos neuroleptikumok (risperidon, olanzapin, quetiapin) bevezetése jelentős előnyökkel járt, mert csökken­tek a mellékhatások előfordulási gyakoriságai, és javult a betegek élet­minősége. Jelenleg már egyértelművé vált, hogy a szkizofrénia kezelé­sében ezek az elsőként választott szerek. E gyógyszerek emellett egy­értelműen jók mániában, a pszichótikus depressziókban, valamint a pszichózissal, agitáltsággal kísért demenciákban szenvedő betegek ese­tében is. Sajnos drágák, emiatt a hajléktalanok nem jutnak mindegyik­hez hozzá, holott szükséges lenne. Az atípusos neuroleptikus depóké­szítmény jelenleg megfizethetetlen az otthontalanok ellátásában. Na­gyon jó lenne elérni, hogy az antípszichótikus kezelés a hajléktalanellátásban is megfeleljen a kor színvonalának.

A hajléktalanok organikus pszichoszindrómája

Az alkoholos eredetű szövődmények, a gyakori cerebrovaszkuláris és traumás agy­károsodások miatt a hajléktalanok között nem ritkák az or­ganikus pszicho­szind­rómák, amire tekintettel kell hogy legyen az egész­ségügyi ellátásuk. Az organikus pszicho­szindrómák története Bonhoeferig nyúlik vissza, aki 1909-ben rájött, hogy a külső behatá­sokra az agy néhány sztereotip pszichopatológiai elváltozással reagál, és bevezette az akut exogén reakció fogalmát. Manfred Bleuler az 1950-es évekre kidol­gozta a pszicho­organikus szindróma koncepció­ját. Ennek lényege, hogy a különböző organikus agyi elváltozásokban hasonló pszicho­pathológiai tünet­együttes alakul ki, az elváltozás helyé­től és minőségétől függetlenül. Megkülönbözteti a krónikus és lokális pszicho­organikus szindrómát. A krónikus pszicho­organikus szindrómát a lelki élet glo­bális zavara jellemzi, elsősorban a memória, felfogás, gon­dolkodás és az affek­tivitás károsodik. A lokális agyi organikus szindró­mában a gondolkodás, memória, affektivitás körülírt, elemi zavarai ta­lálhatók. Az arouzál emelkedhet vagy csökkenhet, szél­ső­séges esetben mániaszerű kép vagy apátia alakulhat ki. Gyakori az inger­lé­keny­ség. Az elemi motivációs bázis töbnyire nem minőségileg, hanem intenzitásá­ban vál­tozik. Az intelligencia nem károsodik, esetleg az érzelmek függ­vényében alakul. Vál­toz­hatnak a lelki élet fázisos jelenségei. Tulajdon­képpen a ma is használatos DSM és BNO diagnosztikus rendszerek a Bleuler-i felfogáson alapulnak, elkülönítik az orga­ni­kus memória, az in­telligencia, depressziós és szorongásos zavarokat, valamint az akut exogén reakciókat. Az 1970-es évekre Bemer vizsgálatai azt igazolták, hogy az orga­nikus pszicho­szindróma tünetei részben függenek az agyi károsodás helyétől is. Kidolgozott egy 10 paraméterből álló profilt a pszicho­organikus szindróma leírására, ahol az intelligencia, Antrieb csökkenés, ösztönélet, fokozott reaktibilitás, vegeta­tí­vum, bioritmus, emlékezet, affektivitás, neurológiai tünetek, neuropszichológiai tüne­tek változásaival jellemezte a kórképet. Az utóbbi 10-20 évben a mo­lekuláris pszi­chiát­ria kialakulásával az organikus agyi elváltozás fogal­ma is kérdésessé vált. Talán ak­kor beszélhetünk az agy organikus elvál­tozásáról, ha fénymikroszkóppal kimu­tat­ha­tó patológiás rendellenes­ség van, neuron pusztulás vagy elváltozás, daganat, érel­me­szesedés, vér­zés, de ide sorolják a parkinzonizmust valamint a toxikus elváltozáso­kat is.

Betegek és módszer

1998-99 között összesen 30 hajléktalan beteget, 22 férfit és 8 nőt vizsgáltunk organikus pszichoszindrómával az FSZKI Orvosi Krízis Szolgálatán. A diagnózisok krónikus alkoholizmus (7 fő), demencia al­koholizmusban (5 fő), egyéb demencia (5 fő), agyi arterioszklerózis (1 fő), sclerosis multiplex (1 fő), agylágyulás (6 fő), traumás agyi lézió (2 fő), aneurysma cerebri (2 fő), Korszakoff pszichózis (1 fő) voltak. Élet­koruk 32 és 64 év között változott. A betegek részletes átvizsgálását többnyire külön­böző kórházakban végezték, ahonnan utókezelésre ke­rültek hozzánk. Rutin neuro­pszichiátriai, egyszerű klinikai neuropszichológiai, Mini Mentái Teszt, Zung-féle Szorongás Önértékelő Teszt, Zung-féle és Beck-féle Depresszió Önértékelő Teszt és ese­tenként Rövid Pszichiátriai Becslő Skála vizsgálat történt, amelyeknek alapján be­csültük meg a Berner-féle profil egyes szindrómáit 3 pontos becslő skálával, amelyek az enyhe, közepes fokú és a súlyos elváltozást jelentették.

Leggyakrabban memória (93%) és affektív (83%) valamint ösztön életi (93%) za­vart találtunk. A memóriát a Mini Mentái Teszt és a ru­tin pszichiátriai vizsgálat alap­ján értékeltük. Az ösztön élet zavara jó­részt alkoholizmust jelentett, ami inkább jellemző a hajléktalanságra, mint a pszichoorganikus szindrómára. Elég gyakori volt az intelligen­cia csökkenés (66%) és a bioritmus zavara (77%). Demenciát akkor ál­lapí­tottunk meg, ha a Mini Mentái Teszt összpontszáma 21-nél kisebb volt. A bio­rit­mus zavarát az alvászavar és a hangulat napszaki ingado­zása jelentette. Viszonylag rit­kább volt a vegetatív zavar (40%), az Antrieb csökkenés (47%) és a fokozott reak­tibilitás (20%). A vegeta­tív tüneteket a Zung-féle tesztek tartalmazták, míg a másik két szind­rómát a rutin pszichiátriai vizsgálat alapján értékeltük. Gyakran talál­tunk neuro­lógiai tüneteket (80%), ide soroltuk az alkoholisták konvulzióit is. A kérgi neuro­pszichológiai működészavar (27%) vi­szonylag ritkán fordult elő. (4. ábra)

A hangulatzavar változó volt. Leggyakrabban depressziót (63%) és szorongást (30%) találtunk, de előfordult eufória, ingerlékenység és krónikus fáradtság szind­ró­ma is. Depressziót véleményeztünk, ha a Beck-féle Depresszió Önértélkelő Teszt össz­pont­száma 9 pont felett, illetve a Zung-féle Depresszió Önértékelő Teszt össz­pont­száma 40 pont felett volt, majd a két teszttel kapott eredményeket átlagoltuk. Szo­rongást jelentett, ha a Zung-féle Szorongás Önértékelő Skála összpontszáma 40 pont felett volt. Az egyéb hangulatzavar értékelésé­ben segít a Rövid Pszichiátriai Becs­lő Skála.

A betegek Mini Mentál Teszt profilja (5. ábra) arra utal, hogy leg­sú­lyo­sabban a számolási próba és az emlékezet károsodott. A számo­lás, ami 100-tól 7-esével való visszaszámolást jelent, a számolás, figye­lem és munkamemória együttes funk­cióját méri. Az emlékezet a Mini Mentái Tesztben az emlékezet interferenciát jelenti. Az időbeli tájéko­zottság érzékenyebben reagál az agy organikus elváltozására, mint a tér­beli tájékozottság.

BERNER-féle Pszichoorganikus szindróma profil (átlagolt)



4. ábra

A pszichoorganikus szindrómák átlagos Mini Mentál teszt profilja



5. ábra

A hangulat-profilok a hajléktalanokra jellemző alakúak pszichoorganikus szind­ró­mában is, amit részletesen tárgyaltunk az otthon­talanok depressziójáról és szoron­gá­sáról szóló fejezetben. Tehát inkább tükrözik a hajléktalansággal járó stressz álla­po­tot, mint az organikus el­változás hatását. A pszichoorganikus szindrómával rendel­ke­ző hajlék­talanokra a haszontalanság érzés nem volt jellemző (6. ábra), ami ál­talában elő­fordul a Hajléktalanok Zung-féle Depresszió Önértékelő Tesztjében (lsd. dep­ressziós fejezet). A Beck-féle Depressziós Önérté­kelő Tesztben az a különbség, hogy pszichoorganikus szindrómában megjelent a csalódás és a testséma zavar (7. ábra), ami általában nem jellemezte a hajléktalanokat. A Zung-féle Szo­ron­gás Önértékelő Ská­lá­ban az a különbség, hogy a hajléktalanokra általában jel­lem­ző rossz előérzet tünet a pszicho­organikus szindrómában hiányzik (8. ábra). A han­gulattesztekben azokat a tüneteket tekintettük kórosnak, amelyek­nek átlagos pont­száma elérte, vagy meg­haladta az enyhe tünetet jelen­tő pontszámot.

Megbeszélés:

Tapasztalataink arra utalnak, hogy a Berner-féle profil nagyon hasz­nos az orga­ni­kus pszichoszindróma jellemzésében. Az egyes szindró­mákat viszont különféle tesz­tekkel kell leírni. Az intelligencia csökke­nést viszonylag egyszerűen méri a Mini Mentál Teszt. A teszt emléke­zet szindrómája viszont nem teljes, ki kell egészíteni leg­alább a rutin pszichiátriai vizsgálat rövid és hosszú távú memória tesztjeivel. Tulaj­don­képpen igényesebb vizsgálatokhoz talán elégtelen is egy szindróma­ként tárgyalni az emlékezetzavart, érdemesebb külön profil jellegűen jel­lemezni a memóriát, annak el­lenére, hogy a Berner-féle séma csak egy paraméterként veszi figyelembe. A Berner-féle profil a hangulatzavart is egy jellemzőként tárgyalja. Az affektiv zavar jellegét min­denképpen meg kell határozni, aminek terápiás jelentősége is van. Az organikus szo­rongást és depressziót már a DSM-IV is tárgyalja, és valóban ezek a hangulat­za­va­rok a leggyakoribbak. Ugyanakkor nem szabad arról sem elfeledkezni, hogy az orga­ni­kus kórképekhez társulhat eufória, inger­lékenység, vagy krónikus fáradtság szind­ró­ma is. A Berner-féle séma Antrieb csökkenés szindrómája tulajdonképpen meg­fe­lel­het a krónikus fáradtság szindrómájának, mert a két fogalom között elég nehéz kü­lönb­sé­get tenni. A Berner-féle séma fokozott reaktibilitás szindrómá­ja ugyanakkor nem felel meg az ingerlékenységnek, amit diszfória jel­lemez. Mindenesetre úgy tűnik, hogy a depresszión és szorongáson kí­vül létező egyéb affektiv állapotok jellemzése nem eléggé kiforrott. A mánia, az ellenségesség, az emocionális elzárkózás és az érzel­mi sivár­ság, valamint a pszichomotilitás viszonylag egyszerűen jellemezhetők a Rövid Pszichiátriai Becslő Skálával is. Ugyancsak nehezen írható le a bioritmus zavara, amit mi az alvás zavarával és a hangulat napszaki ingadozásával jellemeztünk. Érdemes megjegyezni azt, hogy az alvás­zavar jóval gyakoribb, mint a hangulat napszaki ingadozása. Mindene­setre a bioritmus zavara lényeges szindrómának tűnik. Mi a vegetatív eltéréseket a Zung-féle tesztek alapján véleményeztük. Felhasználhatók még különféle panaszlisták, mint a Hopkins-féle Tünetlista, vagy az SCL-90 Teszt. Lényeges rákérdezni a vegetatív tünetekre, mert a be­tegek rendszerint hiányosan adják elő panaszaikat.

6. ábra

7. ábra

8. ábra

A neurológiai és neuropszichológiai tünetek természetesen csak jel­zés szintűek a Berner-féle sémában. A pszichopatológiai elemzés fon­tos kiegészítője az agyi elvál­tozás konkrét leírása is. Csak így vethetők egybe az anatómiai eltérések a pszicho­pato­lógiai képpel. A pszichoorganikus betegség korrekt leírásához való­színűleg hozzá­tarto­zik a kórkép etiológiájának a jelzése is. Talán nem mindegy, hogy post-stroke depresszióról, vagy parkinzonos depresszióról van szó. Je­lenleg a pszicho­organikus kórképek pontos leírása elsősorban a terápi­ás tapasztalatszerzést segíti.

Az organikus alapú pszichózisokat nem tartalmazza a Berner-féle sé­ma. Leg­egy­sze­rűb­ben ezeket a betegségeket a Rövid Pszichiátriai Becs­lő Skálával lehet jelle­mezni, illetve a szokásos módon (DSM, BNO) kell őket osztályozni. Tehát, ha van pszichózis, azt külön kell jelezni a Berner-féle séma mellett.

A Berner-féle profil felvétele akkor is fontos, ha a kórképet sikerül osztályozni vala­melyik diagnosztikus egységbe az organikus pszicho­patológiai kórképek közül. Fon­tos tudni, hogy az egyéb szindrómák mily mértékben vannak kifejezve a be­teg­ség­ben. Az is előfordulhat, hogy az organikus diagnosztikai állapotok kom­bi­nál­tan je­lent­keznek.

Összefoglalóan azt lehet mondani, hogy az organikus pszichoszindrómát leg­alább a Berner-féle sémával érdemes jellemezni. Az általunk használt tesztek al­kal­ma­zá­sa nagyon egyszerű, és bárhol al­kalmazható a rutin pszichiátriai gyakorlatban. Haj­lék­talanok esetében a tüneti képet az organikus agyi elváltozás, a rendszerint jelenlévő kró­nikus alkohol fogyasztás, illetve a hajléktalansággal járó stressz állapot együttesen alakítják ki.

A hajléktalanok demenciája

A demencia kóros elbutulást jelent és főleg idősebb korban jelentkezik. A de­mens szó a latin mensből származik, amelynek jelentése elme, ész, értelem. A de­mens szó szerinti jelentése tehát „értelemtől megfosztott”. A 65 éven felüliek 5%-a súlyos és 10 %-a enyhe demenciában szenved. A 80 éven felüliek 20 %-ának van súlyos de­menciája. (Andreasem, 1991)

Demenciáról akkor beszélünk, ha emlékezetzavar és a racionális gondolkodás zavara alakul ki, elégtelenné válik az absztrakció, tervezés, a cselekvés megszervezése, romlik a kritikai készség. Előfordulhat be­szédzavar (afázia), esetleg képtelen a cse­lek­vé­seket a beteg kivitelezni (apraxia), vagy kialakulhat az észrevevés elég­te­len­sé­ge is. Fon­tos tud­ni, hogy az értelmi képességek csökkenése gyakran tár­sul­hat az érzel­mi élet zavarával is, illetve más pszichés tünetek is kialakulhatnak, pél­dául tá­jé­ko­zat­lan­ság, vagy akár pszichózis. Az is lényeges feltétele a demenciának, hogy az értelmi képes­ség csökkenésének mértéke olyan fokú kell hogy legyen, hogy za­varja a szociális és foglalkozási funkció­kat, tehát lényegesen befolyásolja az ügyek ön­álló vitelét.

A demencia minél korábbi diagnózisa különösen az 1980-as évek vé­gétől vált szük­ségessé, amikor megjelentek azok a gyógyszerek, ame­lyek az értelmi képes­sé­ge­ket javították. A pszichiáterek hamar rájöttek, hogy a jelenleg rendelkezésre álló sze­rek elsősorban az enyhe, esetleg a közepes mértékű elbutulásokban hatékonyak. így a terápia szempont­jából fontossá vált az, hogy minél hamarabb felismerjék a kezdődő el­butulást. Lényegessé váltak azok az egyszerű szűrővizsgálatok, amiket már a család­or­vos is elvégezhet, és korai stádiumban kiszűrheti a demenciát. Az egyik leg­gya­ko­ribb ilyen célra használható teszt a Mini-Mental State Vizsgálat („Mini Mentál Teszt“), amit 1975-ben M F. Folstein fejlesztett ki. Ez a teszt röviden méri a térbeli és időbeli tájé­kozottságot, az emlékezetet, a felfogást, kideríti a beszéd, az írás, az áb­rák másolásának és az olvasásnak durva zavarát. A vizsgáló ezekre a funkciókra vonat­kozó kérdéseket tesz fel a betegnek, és, ha mindenre jó választ kap, akkor maxi­má­lisan összesen 30 pontot adhat a vizsgált személynek. Általában már 24 össz­pont­szám alatt is valószínű az elbu­tulás, de a kifejezett értelemcsökkenés inkább 21 össz­pont­szám alatt tel­jesen bizonyos, így a lentebb leírt vizsgálatunkban ezt a kritériumot hasz­náltuk. Természetesen a Mini Mentál Teszten kívül számos más pszichometriai eljárás is létezik a demenciák szűrésére és mérésére, amelyeknek ismertetése most nem feladatunk.

Festmény A

Festmény B

Festmény C

Festmény D

Festmény E

Festmény F

Festmény G

Festmény H

Festmény I

Festmény J

Festmény K

Festmény L

Festmény M

Festmény N

Festmény O

Festmény P

A Pszichiátriai Betegségek Diagnosztizálásának Amerikai Kéziköny­ve (DSM-IV) 1994-ben a következőképpen osztályozta a demenciákat. Külön csoport az Alz­heimer-tipusú demencia, aminek lehet korai, 65 éves kor előtti és késői, 65 éves kor utáni megjelenése. Tulajdonkép­pen ez a betegség részben örökletes tényezők hatására jelentkező, dön­tően ismeretlen okú idegsejt pusztulás, ami elbutuláshoz vezet. Sokan ezt a betegséget az agy kóros öregedésének tartják. A másik nagy cso­portba a vasz­ku­lá­ris demenciák tartoznak, amit korábban multiinfarktusos demenciának neveztek. Itt az agyi vérkeringés betegsége mi­att alakul ki idegsejt pusztulás, ami elbutuláshoz vezet. Az agyat ellá­tó erek különböző okok miatt túl szőkékké válhatnak, elzárhatja őket a trombózis vagy az embólia, így az agyszövet vérellátása nem elégsé­ges a mű­kö­dé­sek fenntartásához, ezért körülírt agypusztulások, ú.n. agylágyulások kelet­kez­het­nek, amelyek olyan helyen is kialakulhatnak, hogy a beteg demenssé válik miataik. Tulaj­don­kép­pen az Alzheimer típusú és a vaszkuláris eredetű demenciák teszik ki az elbutulások túl­nyomó részét. Külön csoportba kerülnek a más betegségekhez társu­ló demenciák. Egyrészt az idegsejtek különféle betegségeihez, mint a Parkinson kórhoz, a Hungtington choreához, az ú.n. Pick-féle beteg­séghez is kapcsolódhat demencia. Az agy lassú vírus fertőzése okozhat­ja a Creutzfeldt-Jákob féle demenciát. Az AIDS is megtámadhatja a központi idegrendszert, és elbutulást okozhat. A különböző agy­sé­rü­lések is érinthetnek olyan agyterületeket, amelyek károsodása rontja az értelmi funk­ciókat. Emellett a legkülönfélébb belgyógyászati betegsé­gek is okozhatnak ideg­sejt pusztulást, és így demenciát. Ugyanígy, a krónikus alkoholizmus is kiválthat ideg­sejt halált és intelligencia csök­kenést. A demenciák sajátos csoportja a tartós kábítószerek fogyasztá­sa következtében kialakuló elbutulás. Végül több ok is kivált­hatja a demenciát, így külön csoportba kerülnek a több okú vagy poly-(multi) etioló­giájú demenciák. Például a koponyasérülés, vagy az agy érerede­tű károsodása társul­hat alkoholizmussal, és ezek együtt már elbutulást okoznak.

Betegek és módszer

1998-2003 között a BMSZKI Orvosi Krízis Szolgálatán 70 demens hajléktalan jelent meg a pszichiátriai konzultáción, akiknek a Mini Mentái Teszt (MMT) vizs­gá­lat­ban elért összpontszáma nem haladta meg a 20 pontot. 19-en nők, 51-en férfiak vol­tak. Majdnem mindegyi­kük pszichiátriai vagy neurológiai osztályokról érkezett hoz­zánk, több­ségüknél az agy kompj uter tomografiás vizsgálata is elkészült, ami jól ki­mu­tatta a vaszkuláris és traumás agykárosodásokat. A pszichiátriai konzultáció rész­le­tes pszichiátriai és neurológiai vizsgálatból állt néhány egyszerű teszt bevonásával.

A DSM-IV szerint értékelve alkoholos demenciát 34%-ban, vaszkuláris demenciát 14%-ban, Alzheimer típusú demenciát 5%-ban, polyetiológiás demenciát 23%-ban, más betegségekhez társuló demenciát 11%-ban és ismeretlen etiológiáju demenciát 13%-ban ta­láltunk. A polyetiológiás típusban az alkoholizmus 11 betegben agy­lágyulással, tehát vaszkuláris károsodással, 3 esetben az agy’ traumás sé­rülésével társult, míg egy betegnek alkoholizmusa, agylágyulása és agyi traumás sérülése, és egy másik betegnek alkoholizmusa, agylágyulása és pajzsmirigy' betegsége volt. Az egyéb beteg­ségekkel társult demenciák között 3 traumás agysérülés, 1 epilepszia, 2 Par­kin­son-kór, 1 Huntington chorea és 1 hormonális betegség fordult elő. Összes­ségé­ben a krónikus alkoholizmus 57%-ban, agyi vaszkuláris lézió 33%-ban, traumás agysérülés 10%-ban jellemezte a hajléktalan demens betege­ket, ezek voltak a legya­ko­ribb okai kórképüknek. Természetesen az agy kóros öregedésének hatását sem lehet kizárni, de ezt jelenleg klinikailag szinte lehetetlen igazolni, ha egyéb, demenciához vezető lehet­sé­ges old tényezők is előfordulnak.

A betegek kormegoszlása a következő: 40 év alatt 9%-uk, 40-49 éves kor között 14%-uk, 50-59 éves kor között 40%-uk, 60-69 éves kor kö­zött 30%-uk és 70 éven felül 7%-uk volt. Tehát a hajléktalanoknál vi­szonylag fiatalon, 50 éves kor után ugrás­sze­rűen megnő a demenciák előfordulási gyakorisága.

Enyhe demenciát (MMT összpontszáma 20-15 között) 80%-ban, közepes mér­té­kűt (MMT összpontszám 14-9 között) 16%-ban, súlyo­sat (MMT összpontszám 9 alatt) 4%-ban találtunk. Tehát túlnyomó többségben enyhe demencia fordult elő, ami­nek az lehet az oka, hogy tapasztalataink szerint már enyhe elbutulás is lehe­tet­len­né teszi az ut­cai életet.

Általában elmondhatjuk, hogy a hajléktalanok utcai élete gyorsítja az öregedést és elősegíti a demenciák kialakulását. A hideg, az időjárás egyéb viszontagságai, a gyakori megfázások mind-mind szomatikus (testi) stresszként szerepelnek, amihez hozzájön a rendszeres lelki stressz is. Maga a tartós stressz végső soron elősegíti az agysejtekben a szabadgyökök felszaporodását, ami sejthalálhoz, így kognitív károso­dásokhoz is vezethet. Ismeretes ugyanis, hogy állatkísérletekben ezek­nek a szabad­gyö­kök­nek a felszaporodása csökkentette az emlékező és tanuló képességeket. A stressz emeli a kortizol hormon elválasztását is a szervezetben, amiről az utóbbi idők­ben kimutatták, hogy a tartósan emelkedett kortizol szint bizonyos agy­te­rü­le­te­ken sejtpusztulásokat okoz, valamint rontja az emlékezetet, tanulást és az értelmi ké­pes­séget. Arról sem szabad megfeledkezni, hogy a pszichés stressz megnöveli a kró­ni­kus alkoholizmus kialakulásának a veszélyét. Maga az alkohol is károsítja az agy­működést, de emellett fokozza az agysérülések veszélyét a gyakori elesésekkel, balesetekkel, vala­mint elősegíti az agy keringés­zavarának kialakulását, tehát az agyi vaszkuláris káro­so­dá­sok keletke­zését. így nem véletlen, hogy vizsgálataink szerint a hajléktalan de­menciák leggyakoribb oka a krónikus alkoholizmus, az agy vaszkuláris eredetű káro­sodása és az agy traumás sérülése volt.

A hajléktalanok alkoholizmusa

A hajléktalanok rehabilitációjánk legnagyobb akadálya az alkoholizmus. Fontos ezért ismerni az otthontalanok alkohol fogyasztási szokásait. A BMSZKI Orvosi Krízis Szolgálatán, amely ápolási és krónikus belgyó­gyászati osztály, véletlenszerűen kiválasztva 50 hajléktalan férfi beteget vizsgáltunk a DSM-IV-TR alkoholizmusra vonatkozó diagnosztikai kri­tériumai szerint, mindegyikük megválaszolta az AUDIT 10 kérdőív tíz, illetve a CAGE-ABBA teszt négy kérdését. Emellett felvettük azt is, hogy milyen típusú alkoholt fogyasztanak.

A vizsgáltak 4%-a 26-35 év, 16%-a 36-45 év, 40%-a 46-55 év, 30%-a 56-65 év, 6%-a 66-75 év között, 4%-a 75 év felett volt. Tehát 46-65 éves kor között volt a be­te­gek 70%-a. 16%-uk nem végezte el a 8 osztályt, 16%-uknak 8 általános iskolai, 48%-uknak szakiskolai, 12%-uknak érettségi, 8%-uknak főiskolai vagy egyetemi vég­zett­sé­gük van. 24%-uk nőtlen, 8%-uk nős, 8%-uk külön él, 48%-uk elvált, 12%-uk öz­vegy. Ilyen módon 92%-uk él egyedül. A hajléktalanságban 8%-uk 5 évnél ke­ve­seb­bet, 8%-uk 5-10 évet, 44%-uk 10-15 évet, 36%-uk 15-20 évet, 4%-uk 20-30 évet töl­tött el. Tehát a vizsgáltak 80%-a 10-20 éve hajléktalan. A betegek szociális jel­lem­zői nagyjából megfelelnek az átlagos hajléktalan populáció adatainak.

A hajléktalanok 6%-a csak sört, 28%-a csak bort, 12%-a sört és bort, 4%-a sört és töményét, 4%-a bort és töményét, 24%-a sört, bort, töményet és 22%-a semmit sem fogyasztott. A magyar alkoholt fo­gyasztó férfiak 55.1%-ban sört, 50.1%-ban bort és 34%-ban tö­ményt isznak. (A magyar átlagpopuláció adatait Elekes 2004-es köny­véből vettük) Ha a csak alkoholt fogyasztó hajléktalanokat vesszük fi­gyelembe, kö­zülük 57%-ban isznak sört, 71%-ban bort és 40%-ban töményét (mindegy, hogy ma­gában vagy másfajta itallal együtt). Te­hát a hajléktalanok az átlagnál sokkal jobban ked­velik a bort és kicsit nagyobb arányban isznak töményét. A magyar alkoholt fo­gyasz­tó fér­fiak átlagosan 35.5%-ban keverik az italfajtákat (kettő valamelyik kom­bi­ná­ci­ója vagy mindhárom). Ez az adat a hajléktalanok esetében 55%., tehát ők jóval gyak­rabban isszák vegyesen az italokat (12. ábra).

A CAGE-ABBA tesztben a hajléktalan férfi betegek 48%-a adott két, vagy több igenlő választ, tehát ilyen arányú a valószínű alkoholizmus. A kérdések elemzésénél 32%-a a vizsgáltaknak ébredt már arra, hogy feltétlenül kellett alkoholt innia. Az ivás miatt 24%-uk érzett már bűn­tudatot. 68%-ukat már figyelmeztette valaki az is­me­rő­sök közül, hogy túlzásba viszi az italozást. 24%-uk gondolt már arra, hogy vál­toz­tat­nia kell ivási szokásán.

A DSM-IV-TR kritériumai szerint a hajléktalan férfiak 58%-a tanúsított alko­hol­visszaélő magatartást, azaz problémás ivók. Az italo­zás miatti munkahelyi vagy ott­honi kudarca a betegek 26%-ának volt. 8%-uknak volt italos állapotban történő gép­kocsi vezetése, 46%-uk pe­dig az alkohol miatt balesetveszélyes helyzetbe került. Az alkohol mi­att a törvénnyel 24%-uk ütközött össze. 32%-uk tovább ivott a csalá­di vagy barátokkal való problémák ellenére. 30%-uk az italozás miatt verekedett már. Tehát leggyakoribb probléma a balesetveszélyes hely­zet és a verekedés, illetve más családi-baráti probléma.

A DSM-IV-TR kritériumai szerint a hajléktalan férfi betegek 54%-a alkohol­füg­gő. Tünetekre lebontva a kivánt alkohol hatásához egyre többet kell innia a vizsgáltak 36%-ának. Megvonási tünetei a hajlékta­lanok 50%-ának voltak, amit 8%-uk alko­hol­lal, vagy gyógyszerrel ke­zelt. 52%-uk már többször le akart állni az ivással, vagy ezt csök­ken­teni kívánta, de az önkontroll károsodása miatt ez nem sikerült. 44%-uk a szán­dé­koltnál többet vagy tovább ivott. 28%-uk fontos vagy ér­dekes tevékenységet hanyagolt el az ivás miatt. 42%-uknak volt olyan időszak az életében, amikor nagyon belemerült az ivásba, vagy másna­pos volt, esetleg megpróbált túljutni az italozás kellemetlen utóhatása­in. 36%-uk a visszatérő pszichológiai vagy fizikális problémák ellené­re is folytatta az italozást.

Összesítve a hajléktalan beteg férfiak 8%-a volt csak alkohol­visszaélő ma­ga­tar­tást tanúsító (problémás ivó), a többi 54% alkohol­függő, A haj­léktalanok 8%-a olyan alkohol­függő, aki nem jelzett szociális és egyéb problémákat.

Az AUDIT 10 teszt összpontszáma alapján a hajléktalan férfi bete­gek 56%-a ért el 15-nél nagyobb pontszámot, ami valószínű alkoholfüggést jelez. 16%-uk ért el 8-15 pontot, ami már a későbbi alkohol­függőség kockázatát jelenti.

Vizsgálatunkban tehát a három teszt alapján (CAGE-ABBA, AU­DIT 10, DSM-IV-TR diagnosztikai kritériumok) 48-56%-ban talál­nunk alkoholfüggőséget a beteg haj­léktalan férfiak között. Az alkoholfüggőséget közvetlenül a DSM-IV-TR kri­té­riu­mai szerint diagnoszti­záljuk, ami 54%-ot mutatott, ezzel elég jól egyeztek a többi teszt­tel tör­tént becslések is. A magyar lakosságban 7-10%-ra becsülik a prob­lé­más ivók arányát, tehát az alkoholizmust a májzsugorodásban elhaltak szá­ma alap­ján (erre van egy formula). Más mérések szerint a magyar fér­fiak 11%-a mond­ha­tó al­ko­ho­lis­tá­nak (Elekes, 2004). A BMSZKI Addiktológiai Főreferensi Be­szá­mo­lója 2006-ban 25%-nak találta az ut­cai hajléktalanok közötti alkoholfüggők ará­nyát, a dro­got hasz­nálók elő­fordulási gyakorisága 18% (Dávid, 2006), akik szintén fo­gyaszt­hat­nak al­ko­holt. A Dózsa György úti hajléktalan szállón 2002-ben a férfiak 30%-ának volt al­ko­hol problémája és 11%-uk volt absztinens, tehát a krónikus al­ko­ho­liz­mus­ból ki­gyó­gyult. A szenvedélybetegek aránya így az utcán valamivel ke­ve­sebb, mint a haj­lék­talan kór­házban látható elő­fordulási gyakoriság, mivel a kór­ház­ba so­kan kerülnek az al­ko­ho­liz­mus szövődményei miatt, itt koncentráltabban je­len­nek meg az alkohol­füg­gők (9. és 10. ábra).

Az Adiktológiai Főreferensi Beszámoló szerint 2006-ban az utcai hajléktalanok 20%-a állította azt, hogy hajléktalanná válásának okai kö­zött jelentős szerepe volt az alko­holiz­musnak. Az USA-ban az alkoho­listák 6-7%-a válik hajléktalanná (Levendel, 1994). Tehát ez a szenve­délybetegség komolyan hozzájárul az otthontalanná váláshoz (11. áb­ra).

Az AUDIT 10 Teszt alapján össze lehet hasonlítani a hajléktalan be­tegek és a ma­gyar férfiak (Elekes, 2004) átlagos alkohol fogyasztási szo­kásait. A hajléktalanok 10%-a havonta vagy ritkábban, 12%-a havon­ta 2-4 alkalommal, 16%-a heti 2-3 alka­lom­mal, 34%-a hetente 4-szer vagy gyakrabban fogyaszt alkoholt. A magyar férfiak 28%-a ritkábban, mint havonta, 15%-a havi 1-3 alkalommal, 19%-a heti 1 alka­lom­mal fogyaszt alkalmanként 3-5 egység italt, a maradék 38% hetente több­ször teszi ezt. A két populáció adatai nagyon hasonlóak, az legjellem­zőbb eltérés, hogy' a ritkán ivók aránya az átlagos férfi lakosságban 18%-kal nagyobb, tehát a potenciálisan absz­ti­nen­sek között van az egyedü­li eltérés.

A hajléktalan férfiak 28%-a 1-2 italt, 4%-a 3-4 italt, 4%-a 5-6 italt, 10%-a 7-9 italt, 54%-a 10-nél több italt fogyaszt alkalmanként. A magyar férfiak közül 6 vagy több italt heti rendszerességgel 4.6%-uk, havi 1-3 alkalommal 4.3%-uk fogyaszt. Te­hát, még ha ezt a két ada­tot össze is adjuk, akkor is csak 9% jön ki. Az elmúlt év­ben legalább egyszer csak 26.1%-uk ivott ennyit, ami több mint kétszer kevesebb azon haj­lék­ta­la­nok 64%-os arányánál, akik 6-nál több italt fogyaszta­nak. Tehát az ott­hon­talanok között a férfiak esetében közel 2.5-ször gyakoribb a legalább alkalmi nagy­ivók aránya.

A hajléktalan férfiak 50%-a soha, 10%-a havi egynél ritkábban, 4%-a havonta, 30%-a hetente, 6%-a naponta fogyaszt 6 vagy több italt alkalmanként. E szerint a haj­léktalan nagyivók főleg abban különböz­nek a magyar férfiak átlagától, hogy gyak­ran isznak sokat havonta vagy akár naponta, ez a 40%-ukra jellemző. Ez a rendszeres nagy­mennyi­ségű alko­hol­fo­gyasz­tás a magyar férfiakat szinte egyáltlán nem jel­lemzi, ne­kik 9%-uk iszik havonta vagy hetente sokat, de általában nem napi rend­sze­res­ség­gel.

Azt, hogy az ivást nem tudja abbahagyni, ha már az ivást elkezdte, a hajléktalan férfiak 68%-a soha, 0%-a havi egynél ritkábban, 10%-a havonta, 18%-a hetente, 4%-a naponta tapasztalta. A magyar férfiak 6.1%-ának volt már ilyen élménye, ami 5-ször ritkább, mint a hajlék­talanok összesített 32%-os ilyen jellegű értéke.

A hajléktalanok 70%-ánál soha, havonta 1-nél ritkábban 6%-nál, ha­vonta 14%-nál, hetente 6%-nál, naponta 4%-nál fordult elő, hogy az ivás miatt valamilyen fe­la­da­tát nem sikerült elvégeznie. A magyar fér­fiak 6.8%-ának volt ilyen tapasztalata, ami kb. 4-szer ritkább, mint a hajléktalanok ilyen alapú 30%-os összesített értéke.

A kemény italozást követő reggelen az elinduláshoz soha nem volt szüksége italra a hajléktalanok 60%-ának, ezt kellett tennie havi egynél ritkábban 16%-uknak, havonta 6%-uknak, hetente 12%-uknak, és na­ponta 6%-uknak. A magyar férfiak 9.2%-ának volt ilyen szükséglete valamikor, ami több, mint 4-szer ritkább a hajlék­talan férfiak összesí­tett 40%-os ezen adatánál.

Ivást követően bűntudatot a hajléktalanok 84%-a soha, havi egynél ritkábban 6%, havonta 6%, hetente 4%, naponta senki sem érzett. A magyar férfiak 13.2%-ának volt már bűntudata ivás után, ami közel megegyezik a hajléktalanok összesített 16%-os adatával. Érdekes, hogy a CAGE-ABBA teszt szerint a hajléktalanok 24%-a érzett bűntudatot az ivás miatt.

Ivást követően emlékezetzavara a hajléktalanok 80%-ának soha, ha­vi egynél ritkábban 8%-uknak, havonta 6%-uknak, hetente 6%-uknak, naponta soha sem volt. A magyar férfiaknak ilyen panasza 8.5%-ban volt, ami több, mint kétszer kevesebb, mint a hajléktalanok összesített 20%-os adata.

Sérülés italozás miatt a hajléktalanok 38%-ánál nem fordult elő, az elmúlt évben 50%-ban, az elmúlt év előtt 12%-ban történt. A magyar férfiak 38.8%-ban okozott az ivás valamilyen problémát, ami nemcsak sérülés lehetett, de ez az arány is majdnem kétszer kevesebb, mint a haj­léktalanok sérülési gyakorisága.

Az ivás abbahagyását a hajléktalanok 32%-ánál még senki sem java­solta, 58%-ánál az elmúlt évben, 10%-nál ezelőtt már történt ilyesmi.

Összefoglalva az állapítható meg, hogy a különböző hajléktalan po­pulációkban 3-5-ször gyakoribb az alkoholizmus, mint a magyar átlag férfi népességben (13. ábra). Az otthontalanokra főleg a nagyivók ma­gas gyakorisága jellemző, első­sor­ban bort isznak és az átlagnál jóval gyakrabban keverik az italfajtákat. Ezzel össz­hang­ban az alkohol fo­gyasztásának káros hatásai (kötelességmulasztás, emlé­kezet­ki­ha­gyás, stb.) 3-5-ször gyakoribbak, mint az átlagnépességben. így nem meg­lepő, hogy a hajléktalanok egészségi állapotának romlásában hatalmas az alkoholizmus szerepe. E szenvedélybetegség halmozott előfordulá­sa a hajléktalanságban azzal magya­ráz­ha­tó, hogy az otthon elvesztése egyéb járulékos traumákkal komoly stresszt jelent, ami depresszió és szorongás forrása lehet. Ezt „gyógyítják” az érintettek alkoholizmus­sal, ami ugyan okozhat valamiféle közérzet javulást, de lehetetlenné te­szi a társadalmi visszailleszkedést, ezzel konzerválja a hajléktalanságot, és előbb-utóbb megjelennek az alkoholizmus testi és lelki szövődmé­nyei (14. ábra) Tehát minden­kép­pen küzdeni kell a hajléktalanok alkoholizmusa ellen. A BMSZKI-ban alkohológiai refe­rens­hálózat műkö­dik, melynek tevékenységét a 18. ábrán összegezzük. A 19. ábrán tün­tettük fel, hogy nálunk, az Orvosi Krízis Osztályon milyen addik­to­lógiai tevékenység folyik. A gyógyszeres kezelés céltünetei a 15. ábrán látha­tók. A 16. ábrán összegeztük a pszichofarmakológiai lehe­tősé­geket és a 17. ábrán mutatjuk be a speciális alkohológiai gyógy­sze­re­ket. A szo­ciális munkások szerint az utcai hajléktalanok 14%-a, Modori Veroni­ka ad­dik­tológiai konzultánsunk tapasztalatai szerint az Orvosi Krízis Szolgálaton megforduló alkoholfüggők 30%-a kér segítséget. Ez nem rossz eredmény, ha felté­te­lez­zük, hogy a magyar lakosság 65-40 000 nyilvántartott alkoholistája az, aki segít­sé­get kért a becsült egymillió ha­zai alkoholista közül, mert ez a legjobb esetben is 6.5%-os motiváltsági arányt jelez (20. ábra). Másrészt, ha figyelembe vesszük az alkohol el­vonó kezelések viszonylag alacsony hatékonyságát, bizony kevésnek bi­zonyul a hajléktalan alkoholisták gyógyulni vágyása.

(A pszichotechnikusi munkáért köszönet Bognár Ferencné szociá­lis munkás­nak)

A krónikus alkoholista hajléktalanok típusai

A krónikus alkoholizmus a legnagyobb rákfenéje a hajléktalan ellátás­nak. A kü­lön­böző hazai hajléktalan populációkban 30-60%-os alkoho­lizmusról szoktak be­szá­mol­ni az egyes szerzők. Ez meglehetősen nagy szórás, aminek oka az lehet, hogy a kró­nikus alkoholizmusnak külön­féle súlyosságai fokozatai vannak, valamint különféle haj­léktalan popu­lációkat vizsgálnak.

Sok krónikus alkoholistának kialakul az alkoholos karakteropatiája, ami bo­nyo­lít­ja az ellátásukat. Tapasztalataink szerint az alkoholos sze­mélyiségzavarok nem egy­for­mák, különféle típusai vannak.

A legnagyobb probléma az agresszív alkoholistákkal van. Ok álta­lában tagadják az ivást és ittas állapotban botrányt okoznak, köteked­nek, összeférhetetlenek. Ter­mé­sze­tesen elvonó kúrát sem vállalnak. Sajnos gyakran tehetetlenek vagyunk velük szem­ben, sokszor a házirend megsértése miatt kikerülnek az osztályról, és feltehetően az utcán elkal­lódnak. Amíg lehet, tegretollal, anxiolytikumokkal, esetleg neuro­lepti­ku­mok­kal próbáljuk csökkenteni az agresszivitásukat.

Vannak bűntudatos ivók, akik valamennyire igyekszenek ellenállni az alko­hol­nak és beleegyeznek, ha korlátozzuk a kijárásukat. Mégis, ha eltávozhatnak, előbb-utóbb eszméletlenre isszák magukat. Ha vissza­vesszük őket, fogadkoznak, hogy töb­bet ilyet nem tesznek, és többnyi­re békésen viselkednek. Őket viszonylag könnyebb rávenni az alkohol elvonó kúrára. H. I. tipikus esete a bűnatdatos ivóknak:

H. I. 55 éves férfi, agronómus. Lényegesebb panasza nem volt, ami­kor hozzánk ke­rült. Az utcáról vitték elmeosztályra delirium tremens miatt és gyógyulását kö­ve­tő­en helyezték el nálunk a beteget, hogy ne menjen az utcára. Erre úgy emlékezett, hogy korábban összesett, „el­múlt nála minden“, ekkor vitték pszichiátriára. Néha van­nak rossz gondolatai, mert nem azt remélte az élettől, amit kapott. Nehez­mé­nye­zi, hogy felesége először megcsalta, majd 1985-ben elvált. Az első pszichiátriai ke­ze­lé­se a váláskor volt 1985-ben. El volt kesered­ve, és csalódott volt. Vádolta a feleségét, amiért nem volt tekintettel a két gyerekükre, és elvált. Nagyon szerette az asszony, de a válás miatt meggyűlölte, sőt, az egész női nemet megutálta. Legközelebb 1991-ben volt pszichiátriai osztályon Karcagon, amikor elvesztette az állását. Öngyilkossági szán­dék­ból a Tiszába ugrott, de „megúszta”. 1992-ben is kezelték Karcagon az elme­osz­tályon elkeseredése miatt, hogy nincs állása. 1993-ban önként kereste fel az elme­osztályt, mert mindent el­vesztett, és nincs életcélja. Ebben az évben vált el a második feleségé­től. A Máltai Szeretetszolgálat hajléktalan szállójára került 1993-ban, ahol össze­szólal­kozást követően az egyik lakótársa hasba szúrta kétszer, össze kellett varrni a beleit. Akkor lett rokkant nyugdíjas. 1994-ben és 1995-ben Miskolcon volt elme­osztályon, mert kiborult. Ezt követően csak a delirium tremens miatt kezelték pszichiátriai osztályon. Közben Miskolcról elment, a hajléktalan szállót otthagyta, mert „rákaptak” a tár­sak, meglesték, és elvették a rokkant nyugdíját. Az élete is sajá­tosan ala­kult. Egyedüli gyerek. Apja állványozó volt, bérszámfejtéssel is foglal­kozott. Anyja háztartásbeli volt. Időben ment iskolába. Az általános is­kolát kettessel végezte. Egy évig nem tanult, majd elvégzett egy 3 éves szaktechnikumot. Ezután az agrár­egyetemre nyert felvételt. 5 év tanu­lás után agronómus lett. 25 évesen végzett a kato­na­sággal és az egye­temmel. Agronómusként kezdett dolgozni, 4 munkahelye volt. 1991-ben a munkahelye megszűnt, azóta nincs munkája, nem is tudott ta­lálni, bár nagyon kereste. 25 évesen nősült, 40 évesen vált el, mert az asszony megcsalta. E házas­ságából van két gyereke. 1 év múlva újra megnősült. 3 évig éltek együtt, innen egy gyerek van. Állítólag az asszony frigid volt, ezért akart 3 év múlva elválni, hogy más talán bol­doggá tudja tenni. A beteg a szüleihez költözött. 1993-ban úgy lett haj­léktalan, hogy szülei a szociális otthonba mentek (a beteg nem tudta őket gondozni), és a házat emiatt eladták. 1993-tól Miskolcon hajlék­talan szállón lakott. 5 éve ott­hagyta őket, mert kirabolták. Pestre jött. 18 600 Ft a nyugdíja, ebből 1 gyerek után tartás­díjat fizet. 5 éve az ut­cán lakik, illetve azon a búvóhelyen, amit valami meleg csö­vek­nél desz­kából összeeszkábált magának Itt laknak többedmagukkal. Időközben egy­szer a bal lábszárát is eltörte. Elmondása szerint szokott olykor al­koholt inni, az is elő­fordul, hogy tökrészeg. 1996-ban a szülei meghal­tak, ő a 180 000 Ft örökséget arra for­dította, hogy a szüleinek márvány­ból síremléket készíttetett. Vizsgálatakor neuro­ló­giai góctünetet nem találtunk. Pszichés állapot: viselkedése konvencionális. Tájé­kozott, kontaktus jól teremthető vele, bár időnként körülményes az előadás­módja. Figyelme megfelelőnek tűnik. Csökkent a megjegyző emléke­zet, csak 5 jegyű számot ismétel el. A megőrző emlékezet megtartott, alig van emlékezet interferencia. Csök­kent a munkamemória is, csak 3 jegyű számot tud visszafelé megismételni, bár 7-esével visszafelé, ha las­san is, de jól számol. A fogalmakat jól határozza meg, és jól differen­ciálja. A 4 közmondásból csak 1-et értelmez helyesen. Általában az in­tel­li­gen­ciája megtartottnak tűnik. Túlfűtött személyiség, hajlamos in­dulati reakcióra. Gyakran in­gerült. Gondolatai állandóan felesége hűt­lensége és a munkanélküliség körül forog­nak. Alaphangulata valószí­nűleg depressziós, bár a mimika és pantomimia normálisan megtartott, élénken gesztikulál. Körülményes, terjengős a gondolkodása, ami időn­ként a kritikátlanságig fajul. Logorrhoea. Öngyilkossági szándékot spontán nem említ. Diag­nózis: Alcoholismus chronicus. Characteropathia alcoholica. Depressio reactiva (jelen­leg kompenzáltnak tűnik). Status post tentaminem suicidii. Amnesztikus szind­róma (nem súlyos).

A beteg zyprexát és tegretolt kapott, és jól rehabilitálhatónak tűnt. A lejtőn az in­dította el, hogy 1991-ben megszűnt a munkahelye, bár első feleségétől való válását sem tudta feldolgozni. Valószínűnek tart­juk, hogy az alkohol esetleg már az első vá­lá­sá­nál szerepet játszhatott, de az is lehetséges, hogy az újbóli elhelyezkedések és má­sodik párkap­csolatának sikertelenségét is részben az alkohol okozta. Ezek a dolgok sajnos a hajléktalan ellátásban soha sem derülnek ki, hiszen a heteroanamnézis szinte mindig hiányzik, és a beteg csak azt árulja el, amit akar. Mert az is tény, hogy az 1990-es években sok cég ment tönk­re, és munkát 45 éven felül nagyon nehezen lehetett kap­ni. Az viszont biztos, hogy minden komoly megterhelésre a beteg lege artis re­ak­tív depresszióval reagált. A munkahely elvesztésébe és a párkapcsolatok tönkre­me­ne­te­lé­be csak kb. 5 éves zaklatott, sűrű pszichiátriai kezelések­kel tarkított periódus után „nyugodott bele“, 1995-től maximum alko­holizmus miatt kezelték. Az talán való­színű, hogy hányattatásaiért nemcsak alkoholizmusa okolható. Osztályunkon nagyon készséges volt, de egy idő után a kimenőkről nem tért vissza, az éjszakát az ut­cán töltötte, mert eszméletlenre itta magát. Havonta 1-2 ilyen eset elő­fordult. Mikor más­nap megjelent, bűntudatos volt, fogadkozott, hogy megjavul, többet ilyet nem csinál, és zokszó nélkül tudomásul vette a kimenő korlátozását. ímmel-ámmal az alkohol el­vo­nó kúrára is ráállt, még az anticolt is szedte, de ez nem akadályozta meg abban, hogy rá­igyon. Egy ideig a visszakapott kimenőkről is rendszeresen józanon tért vissza, de kb. 1 hét után „elszaladt vele a ló“ és ismét tökrészegre itta magát. Tulaj­don­képpen a pszichés vezetés mellett, a kimenők idősza­kos korlátozásaival havonta 1-nél többször nem volt részeg. Ez jelen­tősen csökkentette az alkohol káros hatását, de ehhez rendszeres „orvosi” felügyelet kellett. Egyébként a betegre egyszerűen nem lehe­tett haragudni, annyira szánta-bánta bűnét, és annyira készségesen együtt­mű­kö­dött a részegség utáni vezeklésben. Osztályunkon így tel­jesen rendezetté vált a beteg, aki több hónapos ápolás után felvételt nyert az Üdvhadsereg Hajléktalan Szállóján.

Érdekes fajtája az alkoholos karakteropatiának a hipobuliás, visszahúzódó, dep­resszióra hajlamos személy, aki tulajdonképpen kisebb­rendűség érzését „kezeli” az alko­hollal. Őket is rá lehet beszélni az el­vonó kúrára, de könnyen előfordulhat, hogy az utolsó pillanatban visszariadnak, és visszafordulnak az alkohol elvonó kúrát végző intézet kapujából.

Sok olyan beteg van, aki a hajléktalansággal járó problémák elől me­nekül az alkoholizmusba. Itt tulajdonképpen stressz-kezelő mechaniz­musról van szó, ahol a stresszorok egyaránt intra- és extrapszichések. Egyrészt kilátástalannak látják a hely­ze­tüket, másrészt érzik, hogy összekuszálódott életükért részben maguk is felelősek, de ezzel nem kí­vánnak szembe nézni. Azt mondhatjuk, hogy ezek az emberek moti­válhatók az elvonó kúrára. A pszichoterápia feladata megmutatni a le­hetséges kiutat a helyzetükből, ennek egyik része az alkohol elvonó kú­ra. A szociális ellátás már most is ad szerény kivezető utat a hajlékta­lanságból, amit a beteggel is meg kell próbálni meg­értetni, és elfogad­tatni, ez a siker záloga.

Vannak még cinikus alkoholisták is. Őket nem érdekli, hogy ront­ják egész­sé­gü­ket az alkohol fogyasztással, ehhez senkinek semmi köze. Azt csinálják, amit jónak látnak, és „ezért vállalják is a felelősséget”. Vé­gül is joguk van hozzá, hogy úgy ront­sák el az életüket, ahogyan akar­ják – ez az alap elképzelésük. Ezek az alkoholisták ér­te­lem­sze­rűen elég rosszul motiválhatók az alkohol elvonó kúrára, de viszonylagos racio­nalitásuk miatt a házirendet nem akarják megsérteni. Természetesen időszakos alko­ho­lizá­lá­sukkal ezt megteszik, de racionális beszélgetés­sel befolyásolhatók az irány­ban, hogy a beilleszkedés szabályait meg­tartsák.

Igyekszünk tehát a lehetőségekhez mérten rábeszélni az alkoholis­tákat az elvo­nó­kúrára. Természetesen ez csak önkéntes alapon mehet. A hajléktalanok esetében vannak persze kényszerítő körülmények is. Az ú.n. „absztinens” szállókra csak úgy helyezhetők el, ha vállalják az el­vonó kúrát. Másrészt osztályunkon a házirend meg­sértését is csak úgy „nézzük el”, ha az illető vállalja a kezelést. Az alkohol elvonó kezelés­nek több lehetősége van. Az egyik a TAMASZ ambulancia, ahol gon­dozásba veszik alkoholistáinkat. A másik lehetőség az Anonym Alko­holisták Klubja. Komoly kezelési protokollja van az Emberbarát Ala­pítványnak (Fűnk főorvos), ők is fogadják betegeinket. Itt hónapokra elzárják a gyógyulni vágyót a külvilágtól, így csak a nagyon motivált betegek alkalmasak a terápiára. Emellett szocioterápiás lehetőségek vol­tak egy időben, míg léteztek, Dolinán a Munkaterápiás Intézetben (Stumpf főorvos) illeteve Kiskovácsiban a pomázi pszichiátriai rehabi­litációs intézetben (Gálfi Béla Kht. Pszichiátriai Szakkórháza, Pomáz-Kiskovácsi, Pándy főorvos, aki azóta bal­eset­ben sajnálatos módon el­hunyt). Minden intézménynek megvannak a megfelelő fel­vé­te­li krité­riumai, és ha a beteg akarja, meg lehet találni a számára megfelelő ke­zelési le­he­tő­sé­geket. Egyes esetekben a pácienssel való meg­egyezés és teljes­körű fel­vi­lá­go­sí­tás után mi is beállítunk antaethylt, újabban egy­re ritkábban. Depresszió esetén anti­dep­resszánsokat adunk, a szoron­gást anxiolytikummal kezeljük. Tegretolt elsősorban az ag­resszivitás ese­tén használunk, illetve ha van hajlama a betegnek a convulsiókra. Újab­ban lehetőség nyílt az alkoholéhség gyógyszeres csökkentésére is, de ez a kezelés drága, emiatt a hajléktalanok számára jelenleg elérhetetlen. Osztályunkon is működik ad­diktológiai konzultáns, van a hajléktalanok számára rendszeresített pszichiátriai szak­rendelés, és egy idő óta már pszichológiai szaktanácsadás is elérhető heti 4 órá­ban.

A krónikus alkoholizmusnak számos szomatikus és neuropszichiátriai szövőd­mé­nye van, természetesen ezek is megjelennek a haj­léktalan ellátásban. Azt is meg kell jegyezni, hogy az irodalmi adatok szerint a stressz fokozza a hajlamot a szen­ve­dély­betegségekre, ezért olyan nagy a krónikus alkoholizmusnak a gyakorisága a haj­lék­talanok között. Ezek az emberek ritkán kezelik a stresszet probléma megoldás­sal, ami, mondjuk meg, elég nagy feladatot róna rájuk. Náluk az emo­cionális stressz keze­lés a jellemző, ami csökkenti a stressz okozta feszült­séget és egyéb kellemetlen lelki tünetet, csak éppen a stresszet kiváltó problémát nem oldja meg.

Az alkoholos demencia

Az alkoholizmus számos országban népbetegség. A világon a férfiak 2.8%-a, a nők 0.5%-a szenved alkohol abuzusban. A WHO szerint a munkaképesség-csök­ke­nés 3.5%-a, az összhalálozás 1.5%-a tulajdo­nítható az alkoholnak (Kopp M. és Skrabski A., 2003). Az alkohollal összefüggő agykárosodások előfordulása a felnőtt de­menciák 10%-ára tehető az USA-ban (Martin és Eckardt, 1985; Wells, 1979. – in Erdé­lyi A., 1994.). Amerikában az alkoholisták 6-7%-a válik hajléktalanná betegségük kö­vet­kez­té­ben (Levendel, 1994.). A hajléktalanok között nagyon gyakori az alko­ho­liz­mus. Saját felmérésünk szerint a hajlékta­lanok demenciáiban 57%-ban fordul elő a kró­ni­kus alkoholizmus, sok­szor cerebrovaszkuláris vagy traumás agykárosodás kísé­re­tében (Mol­nár G., 2003.). Jelen felmérésünkben arra voltunk kiváncsiak, mi jel­lemzi a hajléktalanok olyan elbutulását, amit csak a krónikus alkoho­lizmussal lehet össze­füg­gésbe hozni.

1998-2004 között a BMSZKI Orvosi Krízis Szolgálatán 10 nő és 27 férfi demens hajléktalant vizsgáltunk krónikus alkoholizmussal, akiknek nagy való­szí­nű­ség­gel nem volt cerebrovaszkuláris illetve trau­más agykárosodása. A betegek részletes szo­ma­tikus, neurológiai és pszichiátriai rutin vizsgálatát végeztük el. Az egyszerű kognitív tesztek eredményét akkor tartottuk kórosnak, ha legalább 30%-os teljesít­mény csökkenést jeleztek. Minden esetben elvégeztük a Mini Mentái Teszt (MMT) vizsgálatot, amit Janka és mtsai. (1996) szerint akkor tar­tottunk kórosnak, ha az összpontszám 24 pont alatt volt. Tulajdonkép­pen ezzel a teszttel szűrtük ki a demens betegeket. A hangulatot rész­ben a Zung-féle Depresszió és Szorongás, valamint a Beck-féle Dep­resszió Önértékelő Skálákkal mértük. Kizártuk a vizsgálatból azokat a betegeket, akiknek CT-vel vagy egyértelmű neurológiai tünetekkel iga­zolt cerebro­vaszkuláris vagy traumás agysérülésük volt. Betegeink kö­zül 1-nek pellagrája, 1-nek máj­elégtelensége, 1-nek ataxiája, 2-nek eny­he krónikus deliriuma és 3-nak izom­gyen­geséggel járó súlyos polineuropátiája volt.

Victor 1994-ben javasolta a primer alkoholos demenciák elkülöní­tését, ahol csak a krónikus alkoholizmus és a demencia ötvöződik. A másodlagos alkoholos de­men­ciák közé tartozik a Wernicke-Korszakoff szindróma, a pellagrás és hepatikus enke­falo­pátia illetve a Marchiafava-Bignami féle betegség. Emellett Cutting (1978) és Lishman (1981) a Korszakoff szindróma hirtelen kialakulásánál a Korszakoff pszi­chózis, míg a fokozatosan kialakuló globális intellektus hanyatlással járó kór­képnél az alkoholos demencia elnevezést tartja helyesnek (Környey E. és Kassai-Farkas A., 2002). A beteganyag kiválasztásánál mindkét szempontot figyelembe vettük. Egyrészt igyekeztünk kizárni a Korszakoff pszichózist, másrészt döntően primér alkoholos demenciákat vizsgáltunk. Az egyetlen pellagrás és a másik hepatikus enkefalopátiás beteg csak azért került be az anyagba, mert egyértelmű volt az alkoholos etiológia, és hiányzott a cerebrovaszkuláris illetve tra­umás agykárosodás.

A Janka és mtsai. (1996) féle besorolás szerint a vizsgált alkoholos demenciák 78%-a enyhe, azaz az MMT összpontszáma 23-18 pont kö­zött volt. Közepes mér­tékű elbutulást, ahol az MMT összpontszám 17-10 közé esik, 16%-ban találtunk. Súlyos demencia, ahol az MMT összpontszáma 10 alatt volt, 6%-ban fordult elő be­te­geink között. Feltűnő az enyhe demenciák nagy száma. Ennek egyik oka az lehet, hogy már az elbutulás enyhe foka is lehetetlenné teszi az utcai életet, és ezért ezek a betegek nagy arányban kerülnek be a kórházba. Egy má­sik lehetséges okként az merül fel, hogy betegeink jórészt absztinensen kerülnek hozzánk, mert többnyire más kór­házakból vesszük át őket to­vábbi ápolásra, ahol a kezelés során nem jutottak alko­hol­hoz. Az alko­holos demencia ugyanis részben reverzibilis. Kardos (1991) idézi Grün­berger és mtsai. tapasztalatait, miszerint absztinencia esetén 6 hónapig javulhat a demencia, de az a károsodás, ami 6 hónap után még észlelhető, az már örökre meg­marad. Ezzel szemben Környey E. és Kassai-Farkas A. (2002) irodalmi áttekintése azt állapítja meg, hogy absztinencia esetén a demencia akár 5 évig is javulhat. Page és Linden (1974) 70 beteg vizsgálata alapján megállapítja, hogy absztinencia esetén számos szellemi funkció javul, de a visszamaradó tünetek eny­he agyi diszfunkcióra, permanens degenerativ összetevőre utalnak (Levendel L., 1987.). Harmadrészt az is felmerül, hogy önmagában a krónikus alkoholizmus egyéb cerebrális szövődmények nélkül enyhébb elbutulást okoz. Levendel L. (1987) azt mondja, hogy azt is figyelem­be kell venni, hogy az alkoholos demencia az idült, sőt a végfázisba ke­rülő alkohol betegek nagy számához képest aránylag ritka, ezért inkább többtényezős szövőd­mé­nynek, mintsem az alkoholos betegségfolyamat velejáró végfázisának kell tekinteni.

Az életkor vonatkozásában 40 év alatt volt betegeink 13%-a, 40-49 év között volt 11%-uk, 50-59 év között volt 51%-uk, 60 év felett volt 25%-uk. Tehát 50 éves kor felett az alkoholos demencia előfordulási gyakorisága ugrásszerűen növekszik. Ez megegyezik az irodalmi ada­tokkal. Kryspin-Exner szerint (1969) a túlzott alkohol fo­gyasz­tás siet­teti a szellemi involúciót, míg Feuerlein (1975) a dementálódásban az alkohol betegek idő előtti megöregedését érzékeli (Levendel, 1987). Kardos (1991) krónikus alkoholisták MAWI vizsgálata alapján 20-30 éves korban 25%-ban, 30-40 év között 40%-ban talált értékelhető demenciát. Brandt és mtsai. (1983) verbális és vizu­ális memória vizs­gálatai arra utalnak, hogy a 42 év körüli alkoholisták úgy tel­je­sí­te­nek, mint az 52 év körüli józan életűek. Tehát az alkoholizmus kb. 10 év­vel viszi elő­rébb az öregedési folyamatot (Erdélyi A., 1994.). Erdélyi A. 1994-es áttekintése vé­gül azt a következtetést szűri le, hogy az al­koholizmus egyes korfüggő pszichés fo­lya­matokat károsít, míg csök­kenthet más, nem korfüggő pszichés funkciókat is.

Az idősebbek azért is érzékenyebbek lehetnek az alkohol hatására, mert ho­sszabb ideje fogyasztják az italt. Az „Expressz Neuropszichológiai Vizsgálat” teszt mé­rése szerint az öt évnél rövidebb ideje alkoholt fogyasztók 53%-a agykárosodástól mentes, míg ugyanez csak 22%-ról mondható el azok közül, akik 15 évnél hosszabb ideje al­koholizálnak (Erdélyi A., 1994).

A tüneti képet tekintve 68%-ban időbeli és 49%-ban térbeli tájéko­zatlanságot találtunk. Általában jellemző a pszicho­organikus szindró­mákra, hogy az időbeli tájé­ko­zott­ság gyakrabban sérül. Számos memó­riazavart találtunk. Leggyakoribb volt a munka­memória csökkenése (92%), amit a 100-tól 7-esével való visszaszámlálással, illetve a szám­sorok fordított sorrendben való elismétlésével mértünk. Gyakrabban ká­rosodhatott a munkamemória végrehajtó funkciója, mint a tárkapaci­tás, mert a tár­ka­pacitást mérő számterjedelem teszt csak a betegek 50%-ában sérült. A szám­ter­je­de­lem tesztjével határoztuk meg az ú. n. rövidtávú memóriát is. Gyakori volt a hosszú­távú emlékezet csökkené­se (77%) és az emlékezet interferencia (64%). Vi­szony­lag ritkábban emlékeztek rosszul a betegek az életrajzukra (42%).

Nagyon sokszor, az esetek 78%-ban találtunk valamilyen emocio­nális zavart. Leggyakrabban depresszió (35%), apátia (30%) és inger­lékenység (20%) fordult elő. Különösen az apátia, de a depresszió is nagyon nehezíti a betegek rehabilitációját, ezért lehetőleg kezelni kell ezeket a tüneteket. Az ingerlékenység a csökkent fruszt­ráció tolerancia részjelensége, és időnként olyan dührohamokhoz vezethet, ami már megkaphatja az impulzuskontroll zavarának kórjelzését. Természetesen ezt az álla­po­tot is kezelni kell. Ritkán, kb. 1-2 %-ban előfordult még szorongás, eufória, szoma­tizáció, agitáció és negativizmus.

41%-ban találtunk általában enyhe gondolkodászavart, leggyakrab­ban konfa­bu­lá­ciót (kóros meseszövés) és incoherenciát (kuszaság). Előfordult még rigid, körül­ményes vagy lassú gondolkodás, kritikátlan­ság, paralogia illetve döntési nehézségek.

A betegeink tüneti képe tehát általában olyan volt, mint az a demenciákban szo­kásos, azzal a kitétellel, hogy gnosztikus, apraxiás és afáziás zavarok soha sem for­dul­tak elő. Környey E. és Kassai-Farkas Á. (2002) szerint a vizsgálatok többsége szerint al­koholos demenciában leghamarabb az észrevevés és a figyelem csökken, korai pa­nasz a ver­bális emlékezet zavara, korán károsodik az absztrakciós és probléma meg­ol­dó képesség. Ezzel összhangban mi is az absztrakt és szimbolikus gondolkodás za­va­rát találtuk, mert betegeink túlnyomó többsége nem tudta differenciálni a fo­gal­makat (77%), és nem értelmezte a közmon­dásokat (79%).

Számos vizsgálat történt a tünetek és az agyi struktúrák megfelelte­tésére, amit rész­letesen tárgyal Környey E. és Kassai-Farkas A. (2002). Itt most csak azt emeljük ki, hogy Lishman (1990) és Victor (1994) adatai szerint a CT-n látható 3. kamra tá­gu­la­ta a kognitív zavar és a me­mória károsodás mértékével, a féltekék közti fissurák tá­gas­sága a glo­bális intelligencia hanyatlással, a frontális fehérállomány denzitása a per­for­mációs teljesítménnyel, a talamusz denzitása a hosszútávéi memóri­ával függ össze.

Az egyes vizsgálatok 20-96%-ban találnak a CT-n kamra vagy/és sulcus tá­gu­la­tot, ami csak részben igazi atrófia, mert jelentős arányban reverzibilisek ezek a vál­to­zá­sok, absztinencia alatt normalizálódhat az agyi struktúra. Ez a jelenség egyik jel­le­mző sajátossága az alkoholos demenciának (Környey E., 1989.)

Az alkoholos demencia kórjelzést elég pontatlanul alkalmazzák. Peiffer 1985-ben „dementia alcoholica“-nak diagnosztizált betegek agyboncolásakor a következő neuropatológiai kórképeket találta: Wernicke-Korszakoff szindróma, traumás és hypoxiás enkefalopátia, Marchiafava-Bignami féle betegség, Alzheimer-kór, Jacob-Creutzfeld betegség, kommunikáló hydrocephalus. A traumás és hypoxiás enke­falopátia előfordulása krónikus alkoholizmusban nem meglepő, hi­szen ezek a betegek gyakran szenvednek fejsérülést, valamint az eset­leges epilepsziás rosszullétek, a részeg önkívületi állapotok ronthatják az agy oxigén ellátását is. Ezzel szemben elvben el kéne tudni különí­teni az alkoholista Alzheimer-kóros beteget az alkoholos demens­től, ami jelenleg meglehetősen nehéz. Mindenesetre, ma az alkoholos demenciát nem tekintik klinikopatológiai entitásnak, hanem intelli­gencia deficittel és egyéb pszichés tünetekkel járó, kevert patomechanizmusú, részben reverzibilis, dinamikus folyamat­nak vélik. (Környey E., Kassai-Farkas A., 2002).

A krónikus alkoholisták szellemi tevékenységének változásai

Ma­gyar­or­szágon a krónikus alkoholizmus népbetegség, közel egymillióan szenvednek ben­ne. A férfiak 20%-a állítja, hogy nagyivó. Az alkohol rendszeres fogyasztása ká­ro­sít­hatja a szellemi tevékenységet. Az USA-ban a kóros elbutulások, a demenciák 10%-ban az alkohol fo­gyasztás az oki tényező. Több elmélet született arra vo­nat­ko­zó­an, hogy milyen neuropszichiátriai tüneteket okoz a krónikus alkoho­liz­mus.

A kontinuitás emélet szerint az alkoholisták szellemi hanyatlása a Korszakoff pszi­chózist utánozza, mert az agy meghatározott struktúrái, a limbikus terület és a köz­ti­agy a legérzékenyebb az alkohol hatására. Ezt a felfogást 1971-ben Ryback ve­tette fel. A krónikus alkoholisták 2-6%-ban alakul ki az ú n. Korszakoff pszi­chó­zis, ami speciális emléke­zetzavarral jár. A betegek képtelenek néhány másodpercnél ho­sszabb ideig visszaemlékezni az új ingerekre, míg a régi emlékeik megmarad­nak, azo­kat jól felidézik. Tehát ezek a betegek képtelenek újat tanulni. Például hiába mu­tat­ko­zunk be nekik, rögtön elfelejtik, és továbbra is idegenként kezelnek. A Kor­sza­koff pszichózist e speciális emlékezetza­var mellett más tünetek is jellemzik, így térben és időben tájékozatla­nok, és az emlékezet hiányt kóros meseszövéssel töltik ki. Ezt a be­teg­séget 1887-ben G. G. Korszakoff orosz pszichiáter és neurológus írta le, aki azt is észrevette, hogy gyakran társul a környéki idegrendszer ká­rosodásával, ami szintén a krónikus alkoholizmus egyik tünete. Tehát a kontinuitás elmélet azt mondja ki, hogy az alkoholistákra speciális Korszakoff típusú emlékezetzavar jellemző, csak ki­sebb-nagyobb mér­tékben. Ryan és Butters 1980-ban ezzel összhangban kimutatták, hogy ha a feladatok elég nehezek, a Korszakoff szindróma nélküli alkoholis­ták ugyan­olyan jellegű emlékezetzavart mutamak, mint a Korszakoff szindrómások, és a me­mória tesztek eredményei hasonlítanak a nem al­koholista öregek teljesítményeihez is.

Vannak ezzel szemben ellentmondó adatok is. Korszakoff szindró­mában a jel­zés­re történő visszaidézés nem segíti az emlékezést, míg az öregeknél és az alko­ho­lis­ták­nál ez hasznos. Tehát az időseknél és alko­holistáknál segítik az emlé­ke­zést az olyan jellegű instrukciók, hogy „ezt akkor mondtam, amikor ön ezt és ezt csinálta”, vagy „ezt a szót akkor hallotta, amikor ezt. és ezt a szót hozzá mondtam”. Cermak és munkatársai az 1970-es évek elején 8 tagú szólistákat mondtak Korszakoff szind­ró­má­soknak, alkoholistáknak és normálisoknak. Ezek a szavak négy alapkategóriába tar­toztak, például gyümölcsök, madarak, stb. voltak. Ha a konkrét szavakat kellett vissza­idézni, legrosszabb teljesítményt a Korszakoff szindrómások nyújtottak, leg­jobbat a nor­málisok, és köztük voltak az alkoholisták. A Korszakoff szindrómások akkor sem emlékeztek, ha azt kellett megmondani, milyen alapkategó­riákat hallottak. Ezzel szemben erre az alkoholisták sokkal jobban visszaemlékeztek, mint az egyes szavakra, tehát könnyebben felsorolták, hogy például gyümölcsöket, madarakat, stb. hallottak. Hasonlóan vi­selkedtek a normális személyek. Tehát más vizsgálatok alapján is Cermak munkacsoportja arra a következtetésre jutott, hogy az alkoho­listák más jel­legű memória zavarban szenvednek, mint a Korszakoff pszichótikus betegek. Saját ta­pasz­ta­la­tom is az, hogy krónikus alkoho­lizmusban a legkülönfélébb emlé­kezet­za­vart lehet találni, a rövidtávú memóriacsökkenés mellett károsodhat a hosszútávú emlékezet is, és a munkamemória is. Persze nehéz tisztán kimutatni az alkohol köz­pon­ti idegrendszeri hatását, mivel alkoholizmusban gyakori az agy traumás sérülése vagy az éreredetű agyi bántalom. A kontinuitás elmélet tulaj­donképpen csak a me­mó­ria­za­vart próbálja magyarázni, de, mint látni fogjuk, alkoholizmusban egyéb szellemi funkciók is károsodhatnak.

Egy másik elmélet a korai öregedés teóriája, mely szerint az alkohol hatása gyor­sítja az öregedést és az ezzel járó szellemi hanyatlást. Egyes vizsgálatok szerint az idő­sebb alkoholisták intelligencia teljesítménye sokkal rosszabb az azonos korú normális egyé­ne­kénél, ezzel szemben a fiatal alkoholisták és normális fiatalok szellemi tel­je­sít­ménye között nincs különbség. E szerint a felmérés szerint az alkohol felerősíti, de nem gyorsítja a korral járó szellemi hanyatlást. Más vizsgálatok szerint az alkoholisták kö­vetkezetesen rosszabb szellemi teljesitményt nyújta­nak egészséges kortársaiknál, így például a 42 éves krónikus alkoholis­ták intelligenciája az 52 éves normális sze­mé­lye­kének felel meg. Már 1966-ban Courville kimutatta, hogy krónikus alko­ho­liz­mus­ban, ugya­núgy, mint öregedéskor, gyakori az agysorvadás, és mindkét folyamat­ban első­sorban a homlok- és fali lebenyek kisebbednek.. Más adatok sze­rint az öregkor sok­kal jobban károsítja a látási, hallási, tapintási inge­rek feldolgozását, a memória funk­ciókat, mint az alkoholizmus. Ter­mészetesen ez nem vonatkozik a Korszakoff szind­rómások emlékezet­zavarára, ahol a legsúlyosabb a szellemi leépülés, de itt nincs semmi­lyen összefüggés az életkor és a Korszakoff szindróma súlyossága kö­zött. Összes­ségükben egyes szerzők arra a megállapításra jutottak, hogy az alkoholizmus korai öregedést okoz, mert ezek a betegek fia­talon is rosszabb szellemi teljesítményt nyúj­tanak normális kortársaik­nál, és ez az intelligencia különbség a kor elő­re­halad­tával is megmarad a normálisok és az alkoholisták között. Mások inkább azt hang­sú­lyoz­zák, hogy a krónikus alkoholizmus csak súlyosbítja a korral járó szel­lemi hanyatlást. De jelenleg az sem zárható ki egyértelműen, hogy vi­szonylag egymástól füg­getlenül, mind az alkohol fogyasztása, mind az öregedés bizonyos szellemi le­épü­lé­seket okoz, és ezek együttes hatását detektáljuk az egyes betegeken. Az alko­ho­liz­mus korai öregedés elmé­letének a megnyugtató bizonyításához még további vizsgá­la­tok szük­ségesek.

A harmadik teória szerint az agy jobb féltekéjének funkciói károsod­nak első­sorban krónikus alkoholizmusban, mert ez a rész reagál legér­zékenyebben az alkohol hatására. Ez az elmélet azon alapul, hogy az al­koholisták egyes vizsgálatok szerint ál­ta­lá­ban jobban teljesítenek a nyelvi jelek feldolgozásában, mint a látási infor­má­ciók­kal kapcsolatos tesztekben. Köztudott, hogy a nyelvi információkat elsősorban a bal, a lá­tá­siakat pedig főleg a jobb agyú félteke értékeli. Mindenesetre ezt a hipotézist ren­ge­teg vizsgálat ellenőrizte, és kimutatták, hogy ebben a betegségben mind a jobb, mind a bal félteke funkciói károsodhatnak, bár az sem teljesen zárható ki, hogy a jobb félteke valamivel érzékenyeb­ben reagál az alkohol károsító hatására. Az viszont biztos, hogy a be­tegség érinti a bal féltekét is.

Általában sok vizsgálat foglalkozik az alkoholisták szellemi teljesít­ményével, füg­getlenül az eddig ismertetett teóriáktól. A memória ká­rosodás mellett krónikus al­ko­holiz­musban kimutatták az absztrakt fo­galom alkotás, a pszichomotoros mű­kö­dés és a látási-térérzékelési ké­pességek rosszabb működését is. Luria-Nebraszka teszttel vizsgálva e betegek rosszabb teljesítményt mutattak a látási információ feldolgo­zásá­ban, a logikai-grammatikai struktúrák megértésében, számolási, memória felada­tok­ban, az intelligencia próbáiban. Az a tapasztalat, hogy e betegek elsősorban a funk­cio­nálisan komplex feladatok teljesí­tésében küzdenek a legnagyobb nehézséggel. Azok a teljesítmények vi­szont érintetlenek maradtak, amelyek kevésbé igénylik az egyes agykér­gi területek közös, integratív működését.

Az alkoholizmussal kapcsolatos neuroipszichiátriai vizsgálatok ered­ményei sok­félék, nem mindig igazolják egymást. Ennek okai között az is szerepelhet, hogy az agyi károsodás függ az ivási szokásoktól, az al­koholizmus idejétől, a fogyasztott alko­hol minőségétől, stb. Azt is fi­gyelembe kell venni, hogy a fenti vizsgálatok kifeje­zetten krónikus al­koholistákra vonatkoztak. Tapasztalataink szerint az alkohol el­ha­gyá­sa után a szellemi teljesítmény hiányosságai nagy mértékben, akár tel­jesen vissza­fej­lőd­nek. Így a Korszakoff pszichózisban megbetegedettek 75%-a meggyógyul, ha nem fogyaszt többet alkoholt, igaz, 25%-ukban maradandó károsodások alakulnak ki. Összefoglalva az is megállapítható, hogy az alkoholizmus neuropszichiátriája for­ron­gó tudományos terület, sok még a megválaszolandó kérdés. (Az áttekin­tést Er­délyi 1994-es könyve alapján készült.)

A hajléktalan betegek rehabilitációja

Ma­gyar­or­szágon a hajléktalanság gyakorisága 0.3-0.25%. Az utcai élet nehéz, ezért gyakoriak a megbetegedések. A hajléktalanok betegsége­inek legalább 60%-a pszi­chi­át­riai kórkép, elsősorban az alkoholiz­mussal kapcsolatos lelki bajok. Egyes becslések sze­rint a hajléktalanok 60%-a alkoholista. így a hajléktalanok rehabilitációja részben spe­ciá­lis területe a pszichiátriai betegek rehabilitációjának.

Már létezik a hajléktalanoknak alapellátása, ami tulajdonképpen nem rehabi­li­tá­ció (21. ábra). A társadalom alacsony szinten biztosítja ezeknek az em­be­rek­nek az elemi lét feltételeit. A hajléktalanoknak alapszinten szállást, élelmet, tisz­tál­ko­dási és ruházkodási lehetőségeket kell biztosítani. Minden hajléktalan alanyi szinten hoz­zá tud jutni az éj­jeli menedékhelyekhez. Ezek tömegszállások, többnyire fa­priccsel, pok­róccal vagy anélkül. Az ágyat este 6-7 körül lehet elfoglalni, és reggel 6-7 kö­zött el kell hagyni. Ezeken a helyeken elég rossz a közbiztonság, és ez az intéz­mény talán legnagyobb gondja: gyakoriak a verekedések és a lopások, ezen mi­ha­ma­rabb változtatni kéne. A hajléktalanok étkez­tetése az ingyenkonyhákon oldható meg. Itt az a baj, hogy nagyok a sorok, és az étel minősége sem mindig kifogástalan, leg­alább­is ezt mondják a hajléktalanok. A főváros egyes pontjain vannak olyan léte­sít­mé­nyek, ahol ingyen lehet fürödni. Emellett az éjjeli menedékhelye­ken is van vizes­blokk. Tehát elvben a hajléktalan hozzájuthat a tisztál­kodási lehetőségekhez, ha akar, és van hozzá elég energiája. Mégis, ta­lán ezzel van a legnagyobb gond, és a hajlék­talanok többsége ápolat­lan és mosdatlan, ki van téve az élősködők megjelenésének. A be­te­gek fertőtlenítéséről ingyen a KÖJÁL gondoskodott egy időben. Sok éjje­li me­nedék­helyen a szállás elfoglalása érvényes orvosi papírokhoz kö­tött, ami tüdőszűrést és bőrgyógyászati igazolást jelent. A ruházkodást az adományokból lehet biztosítani. Tulajdonképpen elég sok adomány van. A gondot ezek szétosztása jelenti. Másrészt sokszor a hajléktalan „bagóért“ elkótyavetyéli az értékes adományt, ahelyett, hogy hordaná. A pénzt természetesen aztán italra költi. Különösen télen vannak még nappali melegedők is, ahol eltöltheti a napját a hajléktalan, és még kap meleg teát is. Az alapellátás igénybevétele nem egységes a hajléktala­nok között. Kis részüknél kialakul egy bizonyos életforma, valamelyik éjjeli menedékhelyet használja rend­szeresen, ott tisztálkodik, majd el­jár az ingyenkonyhára, a nappali melegedőbe, és felkeresi azokat az ado­mány osztó helyeket, amiket hirdetnek. Vannak, akik a lopások miatt nem veszik igénybe az éjjeli menedékhelyet, és az utcai körülmények­hez igye­kez­nek alkalmazkodni. Egy biztos, hogy ez a létforma nem ked­vez a munka­válla­lás­nak. Igaz, egyesek így is képesek dolgozni, elsősor­ban utcaseprőként, takarítóként vagy újságárusként. Van, aki koldul, kukázik, üres üvegeket gyűjt és vált vissza, de akár lopással is foglalkoz­hatnak. Ebből az életformából egyébként elég nehéz kitörni.

A beteg hajléktalanokat általában megfelelő kórházi kezelést köve­tően ápolási osztályunkra, az Orvosi Krízis Szolgálatra vesszük fel. Az orvosi kezelés mellett szociális munkások segítségével megpróbáljuk a betegeket rehabilitálni (22. ábra). Az első lépésben beszerezzük a haj­léktalanok elveszett hivatalos személyi ira­tait. Nagy probléma, hogy so­kan közülük rendszeresen elvesztik a papírjaikat. Ez­után jövedelemhez akarjuk juttatni a beteget. Lehetőség szerint elindítjuk a rok­kant nyug­díjazást, vagy elintézzük az állandó szociális segélyezést. Emellett lehe­tőség van még különféle eseti szociális segélyezésre is. Persze, nem nagy összegekről van szó, többnyire 15-30 000 Ft/hó jövedelmek szoktak ki­alakulni. Mindenesetre ebből már ki­fizethető a fizető hajléktalan szál­lók 3-6 000 Ft/hó díja. Ezek a szállók már jóval kul­turáltabbak az éj­jeli menedékhelyeknél, de egymástól elég eltérőek. Az BMSZKI kb. 350 férőhelye például 1-2 személyes szobákból áll, de más helyeken elő­for­dul­hat­nak a 8-10 személyes szobák is. Mindenesetre a hajléktalan szállókról már jobban megoldható a hajléktalanok munkavállalása. Természetesen, szükség esetén igyek­szünk elhelyezni a beteget a külön­féle szociális otthonokban is, ami elsősorban az idő­sebbeknél jön szó­ba. A szociális otthon megoldja az étkezést is? mig a hajléktalan szál­lókon az ennivalóról a lakók gondoskodnak. Újabban egyes szolgálta­tások már segí­tik a hajléktalanokat a munkához jutásban is. Itt éles kü­lönbség van az egész­sé­ge­sek és a rokkant nyugdíjasok között, ugyanis egyes foglalkoztatási típusok meg­szer­zé­sé­hez feltétel lehet a rokkant nyugdíj. A rokkant nyugdíjasok eddig általában papír haj­togatási mun­kákat kaptak, legalábbis 2002-ben ez a helyzet volt.

Újabban igyekszünk valami elfoglaltságot is biztosítani betegeink­nek az osz­tá­lyon. Ennek jogi keretei most vannak kialakulóban. Az al­koholista betegeket elvonó­kú­rára próbáljuk ösztönözni, ami különfé­le intézményekben elvégezhető. Emellett a gyógyíthatatlan rákos be­teg hajléktalanoknak hospice szolgáltatást is szerveztünk. A különféle ellátási formák részletezésére az idő nincs lehetőség, inkább egy sike­resen rehabilitált beteg esetét mutatjuk be:

51 éves nőbetegünk magasvérnyomás és depresszió miatt került felvételre. Élete tu­laj­donképpen összességében sikeresnek mondható. Leérettségizett és 18 éves ko­rá­tól a gépi adatfeldolgozásban dolgozott. Munka mellett elvégezte a számítás­technikai folyamatszervezői tanfo­lyamot is, és magas tudást igénylő folyamatszervezői munkát végzett egy állami cégnél 1987-ig, 40 éves koráig. Ekkor fizetés nélküli szabad­ságra ment, hogy segítse férjét egy önálló számítástechnikai cég kiala­kításában. Ekkorra már volt egy 17 éves és egy 12 éves gyermekük. A tragédia 42 éves korában követ­ke­zett be, amikor férje 45 évesen várat­lanul meghalt. A cégük 1992-ben tönkrement, és a beteg korábbi ál­lami cége is megszűnt. A páciens kezdett képzettségén aluli mun­ká­kat végezni. 2 évig egy zöldségesnél dolgozott, majd általában takarítói munkákat vál­lalt. Közben 1989-91 között átmenetileg alkoholizált is. 1992-től a család a férj mun­ká­jának kiesése miatt, valamint a cégek meg­szűnte következtében nem tudta a köz­üze­mi díjakat fizetni, a lakásu­kon hitel is volt. 1996-ban már végrehajtás is fenye­get­te őket. Végül 1998-ban eladták a lakást, kifizették a tartozást, és a maradék 3 mil­lió Ft-t a beteg fiának a vállalkozásába fektették. Az egyik gyerek a nagy­szülőknél la­kott, a má­sik 1998-ban megnősült, és a feleségéhez költö­zött. Eredetileg úgy volt, hogy a 3 mil­lió Ft fejében a fia az anyját ma­gával viszi a lakásba, de ez nem történt meg. Így lett betegünk hajlék­talan, mert szülei sem fogadták be, azaz 1999-ben együtt lak­tak, de összevesztek és a beteg 2000. december 18-tól hajléktalanná vált. Kiala­kult a ma­gas­vérnyomása és a depressziója, mire felvettük, betegségeit kezeltük. Sikerült állást sze­reznie a postánál, és az FSZKI hajléktalan szállóján a beteg kapott egy egy­sze­mé­lyes szobát. Ezzel a beteg szoci­ális helyzete rendeződött. Most 51 éves, van egy kicsi, de állandó élet­tere és munkája, gyerekei „sínen vannak”, és ő is normális életet él.

Ez az eset egyrészt illusztrálja, hogy a „rendes” emberekkel is elő­fordulhat, hogy a körülmények szerencsétlen alakulása miatt hajlékta­lanná válnak. Másrészt azt is bizonyítja, hogy van kiút a hajléktalanság­ból. Természetesen esetünkben nagy előnyt jelentett az, hogy képzett emberről volt szó. Sajnos, a hajléktalanok jelentős része nem megfele­lően képzett, és alkoholizál. Jelenleg a hajléktalanok rehabilitációja éppen­csak elindult, rengeteg a feladat, de már gyűlnek a tapasztalatok, melyek alapján egyre jobb szolgáltatások szervezhetők. Állást kereső, szakmát tanító rehabilitációs programok indulnak, internet hozzáférést biztosítanak és szerény lehetőség van a mentál­higiénés szolgáltatások­ra is.

Megbeszélés:

A hajléktalanok rehabilitációjához fontos ismernünk szociális jellem­zőiket. Bu­dai Erzsébetit (2001) 109 hajléktalan férfi adatait összesítette, akik 1999/2000 telén részt vettek az általa szervezett téli krízis ellátás­ban. Ezek közül 2% 18-24 éves, 26% 25-40 éves, 31% 41-50 éves, 31% 51-61 éves és 10% 62 éves és öregebb volt. Míg a ma­gyar lakos­ság 19%-a idősebb, mint 60 éves, ezek az adatok azt valószínűsítik, hogy a hajléktalanok élettartama rövidebb az átlagosnál. Az iskolázott­ság tekintetében 6%-uk nem járta ki a 8 osztályt, 39%-nak 8 osztályos, 29%-uknak szakmunkási és szak­is­ko­lai, 8%-uknak szakközépiskolai, 7%-uknak gimnáziumi érettségi, 8%-uknak fő­is­ko­lai és 2%-uknak egyetemi végzettségük van. A családi állapot tekintetében 80%-uk ma­gá­nyos volt. 7%-uk nős, 33%-uk nőtlen, 42%-uk elvált, 13%-uk öz­vegy és 5%-uk kü­lön­vált. A hajléktalanságban eltöltött évek is érdeke­sen alakulnak. 31%-uk csak 0-2 éve hajléktalan, 16%-uk 3-4 éve, 43%-uk 5-10 éve, 10%-uk 11-20 éve járja az utcát.

Budai adataihoz nagyon hasonlók annak a felmérésnek az eredmé­nyei, amit Bényei és mtsai. (2000) végeztek 2539 budapesti hajlékta­lan vizsgálatával. Azt találták, hogy a nők-férfiak aránya 19% a 81%-hoz. 19 év alatt 1%-ban, 20-29 évesek 11%-ban 30-39 évesek 21%-ban, 40-49 évesek 34%-ban, 50-59 évesek 23%-ban, 60-69 évesek 9%-ban, 70 és idősebbek 2%-ban voltak a hajléktalanok. Iskolázottság te­kintetében a budapesti hajléktalanok 8%-a nem végezte el a 8 osztályt, 40%-uk csak a 8 osztályt járta ki, 30%-ban ipari iskolát végeztek, 20%-nak megvan az érettségije, 5%-nak pedig felsőfokú végzettsége van. Az emberi kapcsolatok tekintetében a budapesti hajléktalanok 79%-a magányos, 10%-ban csoportban, barátokkal tölti el az időt, és 11%-nak van élettársa (Molnár, 2002).

A rehabilitációs munka nem tekinthet el a hajléktalanok anyagi vi­szonyaitól. Budai adatai szerint a 109 hajléktalan férfi közül 27%-uk alkalmi munkát végzett, rok­kant vagy rendes nyugdíjas volt 44%-uk, bejelentett munkabérből élt 11%-uk, 8%-uk­nak rendszeres szociális segélye volt, és csak 10%-uknak nem volt semmilyen jö­ve­del­me. Bényei és mtsai. adatai szerint a 2539 budapesti hajléktalan közül 20%-nak nincs rendszeres jövedelme, 41%-uk dolgozik vagy bejelentett munka­helyen, vagy al­kal­mi munka­válla­lóként, 28%-uknak a Társadalom Biztosítás fizet és 11%-uk se­gé­lye­ken él. Ha figyelembe vesszük azt, hogy a Társadalom Biztosítás csak meg­fe­le­lő mun­ká­ban eltöltött idő után fizet, akkor Budai felmérése szerint a hajléktalanok 55%-a vagy most is dolgozik, vagy dolgozott annyit, hogy jogosult legyen a társa­da­lom biz­to­sí­tási juttatásokra, amit kevesen tudnak (az alkalmi mun­ka itt nem számít, mert az több­nyire „fekete munka”, nem fizetik utá­na a TB járulékot) Ugyanakkor ezek a jö­ve­del­mek nem magasak, 40 000 Ft/hó kereset már a legmagasabbak közé tar­tozik, te­hát a hajlék­talanok a legszegényebb népréteghez tartoznak. Össze­ha­son­lí­tás­ként csak annyit említenénk, hogy az MTI jelentése szerint 2001-ben a Központi Sta­tisztikai Hivatal felmérése alapján a megkérdezett 2584 háztartás a „nagyon szű­kös“ meg­él­he­tési szinthez 27 000 Ft/fő, a „szűkös” megélhetéshez 34 600 Ft/fő, az „át­lagoshoz” 49 900 Ft/fő, a „jóhoz” 74 200 Ft/fő, a „nagyon jóhoz” 115 300 Ft/fő havi jövedel­met tartott szükségesnek (Metró újság, 2001. okt. 30.). A hajléktalanok gya­lá­zatos anyagi viszonyait tehát a rehabilitációs munkának fontos fi­gyelembe ven­nie.

A hajléktalanok pszichés állapotát számos tényező együttes hatása alakítja ki, melyek közül a legfontosabbak az alkoholizmus, a krónikus stressz, az izoláció, az ingerdepriváció hatása. Az alkoholizmust min­denképpen figyelembe kell venni. Az az al­koholista, aki nem akarja fel­adni szenvedélyét, tulajdonképpen alkalmatlan a re­ha­bi­li­tá­cióra. Fon­tos először is, hogy a páciens belássa alkohol betegségét, és ön­ként vál­lalja a terápiát. Azokat, akik nem akarnak leszokni az alkoholizmusról, sajnos nem is tudjuk bevonni a rehabilitációba. így elég sok hajlékta­lan elkallódhat. Más a helyzet a gyógyulni vágyókkal, akik azonban kró­nikusan visszaesnek. Itt érdemes nagyfokú to­le­ranciát tanúsítani, és tényleg nagy türelem kell ezekhez az em­be­rek­hez. Az alko­ho­liz­mus és általában a szenvedélybetegségek területén az utóbbi évek­ben nagy előre­haladás történt (Gerevich, 2001). A szakma egyre inkább el sze­retné fogadtatni azt, hogy az alkoholizmus orvosi probléma, és a II. tí­pusú cukor­betegség, a magas­vér­nyomás vagy az asztma sem kezelhe­tő jobban, mint az alkoholizmus. Ennek ellenére a belgyógyászati kór­képekben „elnézőbbek” az emberek, ha a beteg nem tartja be az orvo­si utasításokat, például a diétás megszorításokat és súlyosbodik az ál­lapota. Tehát el szeretnék érni, hogy a betegség kialakulásában a sze­mélyes felelősség ne vetődjék fel másképpen, mint ahogyan az felvető­dik a krónikus belgyógyászati betegségekben. Ráadásul egyre több adat utal az addikció örökletes voltára is. A másik oldalról viszont az is igaz, hogy az alkoholista beteg magatartása zavarhatja a környeze­tet, van­nak olyanok, akik valósággal pokollá teszik a hozzátartozóik éle­tét. Nagyon fon­tos az alkohol iránti sóvárgás csökkentése is, aminek le­galább két típusa van: vagy az alko­hol eufóriás hatása hiányzik, vagy az alkohol megvonás kínzó hatását kell kivé­deni alkohollal. Újabban megjelentek olyan gyógyszerek, amelyek az alkohol iránti sóvárgást csökkentik. Már vannak jó tapasztalatok itthon is a naltrexon-kezeléssel, és itt­hon is szaporodnak a saját klinikai ismeretek az acamprosat-kezeléssel. Sajnos ezek­nek a szereknek viszonylag magas az ára, ami aka­dályozza bevezetésüket a haj­lék­talan ellátásban.

A hajléktalanokat érő stresszszituáció jellemzője, hogy kikerülhetet­len és be­jó­sol­hatatlan. Az ilyen jellegű állapotok állatokban a tanult segítség nélküliség tipusú dep­ressziót váltják ki, amit 1968-ban Seligmann irt le. A stressz pszichés hatásáról már a megelőző fejezetek­ben beszéltünk. Hajléktalanoknál még ehhez társul a társa­dal­mi kire­kesztés is, aminek lelki következményeit már szintén korábban részle­tesen ele­meztük. Tehát az otthontalanok rehabilitációja elképzelhetetlen mentálhigiénés, sok esetben pszichiátriai segítség nélkül.

A hajléktalanok rehabilitációja most még gyerekcipőben van, a szol gáltatások számát és minőségét állandóan növelni kellene.

Önmagára találhat-e a hajléktalan?

A hajléktalanság a fejlett társadalmak komoly problémája. Az otthon­talanoknak na­gyon nehéz az életük. Számos ok vezethet hajléktalanság­hoz: válás, egyéb családi kon­flik­tusok, kiűzés a lakásból, kilakoltatás, önkéntes csövezés, intézményből, mint pél­dául börtönből, állami gon­dozásból vagy kórházból való kikerülés, munka­nél­kü­li­ség, a középko­rú emberek alkoholizmusa, a tinédzserek drogfogyasztása, de általában a szenvedélybetegségek, ezek mellett a komolyabb elmebetegségek, az olcsó al­bér­le­tek hiánya, az elvált, albérletben élő férfiak megbetegedé­se, valamint az, hogy a haj­lék­talanok gyermekei is hajléktalanok lehet­nek.

Az okok közül a családi konfliktusok a legjelentősebbek, 40-50%-ban emiatt vál­nak hajléktalanokká az emberek. A családi konfliktusok fele váláshoz vezet. Egy bu­da­pesti felmérés szerint a hajléktalanok 43%-a érzi úgy, hogy a lakásában atro­ci­tá­sok érték. Ez azért érdekes adat, mert az otthontalanoknak csak 25%-a jelentette ki, hogy az ut­cán is komoly inzultusoknak volt kitéve. Tehát az emberek egy része in­kább választja az utcát, mintsem tűrje tovább a családi élet poklát.

Maga a hajléktalanná válás tulajdonképpen egy kiilleszkedés a társa­dalomból, ami hosszú, strukturált folyamat, és korábban már leírtuk.

Kérdés, hogyan találhat önmagára a hajléktalan ilyen állapotban, sőt, egyáltalán önmagára találhat-e? A válaszhoz először jobban meg kell is­merni a hajléktalanság lényegét. 1998 óta gyűjtöm a hajléktalanok művészi képeit. Közel 30 hajléktalan alkotó több, mint 100 művéből azokat a képeket válogattam ki, amik szimbolikus formában valamit mondanak a hajléktalanság lényegéről. Meggyőződésem, hogy a mű­vészi ábrázolások hozzásegítenek a hajléktalanság jobb megértéséhez.

Párák József művének a „Kirekesztés” címet lehetne adni (21. rajz). A szürrealista alkotás a gazdag, lüktető életet ábrázolja középen egy nagy, könnyező szemmel. A művész akaratlanul is a hajléktalanságot szimbolizálja, hiszen az élet szép, vidám és tarka, csak éppen a hajlék­talan van belőle kirekesztve. Csak néz­heti ezt a sürgést-forgást, nem ve­het részt benne, emiatt legfeljebb szomorkodhat. Minden­kinek van ho­va hazamennie, csak neki nincsen. Pedig ő is él, nem véletlen, hogy ez a hatalmas könnyező szem egy félbevágott fatörzsön ül.

A hajléktalanok többsége tehát magányos és emiatt gyakran szomo­rú. Ez tük­rö­ző­dik Molnár Ferenc „Depresszió” című rajzán (22. rajz). Egy ma­gába roskadt fekete emberi alak ül a széken, egyetlen társa az apró cica. A fejét a te­nyerébe temető ülő ember tipikusan a depresszi­óra jellemző pózt veszi fel. Van Vin­cent Van Gogh-nak is egy hason­ló képe, amit előszeretettel idéznek a szo­mo­rú­ság­gal foglalkozó pszi­chiátriai művek. Érdekes, hogy hősünk egyetlen társa nem a hű­sé­ges kutya, hanem a hízelgő macska. A külvilággal a kapcsolatot a szépen ki­dol­go­zott hatalmas ablakon keresztül lehet tartani, amelyen beáramlik a világ. Az ablak egy fekete-fehér körrel van ugyanis kapcsolatban, a kör pedig a világmindenség uni­ver­zális szimbóluma. Igaz, a bent ülő embert nem nagyon érdekli, hogy mi is történik oda­kinn. Másrészt a világ sem egységes, a kör egyik része fekete, a másik nagyobbik része fehér, de az ablakon keresztül csak a feketeség áramlik be.

Az utcai élet nemcsak nehéz, hanem veszélyes is, ez is megjelenik az al­ko­tá­sok­ban. Az élet szörnyűségei gyakran démonok, sárkányok és szörnyek alakjában tük­rö­ződ­nek a képeken. Ez látható Csák László „Fe­kete sárkány” című rajzán (23. rajz). A sár­kány a magyar népmesékben mindig negatív, gonosz sze­rep­lő. Általában előbb-utóbb akad egy leg­kisebb királyfi, aki legyőzi, de addig nagyon sokan elpusztulnak a szörnnyel való küzdelemben. Igaz, a mesében többnyire sikerül feltá­masztani az elhulltakat, de az élet nem mese. Csák László sárkánya ko­romfekete, te­hát nagyon gonosz. A hajléktalan lét is tele van veszéllyel, nehézséggel, meg lehet be­te­ged­ni, télen akár meg is lehet fagyni. Igaz, ha hihetünk a népmeséknek, akár­milyen fekete is egy sárkány, végül mé­gis legyőzhető.

A hajléktalanság bármennyire is nehéz, van bizonyos romantikája, vannak ke­ve­sen olyanok is, akik ezt az életet választják. A hajléktalan ugyanis abszolút mértékben szabad, tulajdonképpen csak a létfenntar­tás nehézségei jelentenek kötöttségeket. Ez a nagy­fokú szabadság tük­röződik Varga József Károly „Vándormadár” című heve­nyész­ve oda­vetett vázlatán (24. rajz). A képen egy daru vagy gólya re­pül fenn a ma­gasban, alul a földön két, éppen imára kulcsolódó kézfej látható. A ma­dár jelképezi a hajléktalan végtelen szabadságát, de közben szüksége van a földiek ál­dá­sára, gondos figyelmére.

A hajléktalansággal kapcsolatos életérzések tehát tükröződnek a haj­léktalan mű­vé­szetben, segítségükkel jobban meg lehet érteni ezt az élet­formát. Kérdés, hogy eb­ben a létben önmagára találhat-e az ember? Je­lenleg a szociális munka alapvető el­kép­ze­lése, hogy a hajléktalan csak akkor találhat önmagára, ha egyben visszatalál a tár­sa­da­lom­ba is. Ezt szolgálják a rehabilitációs programok, a kollégiumszerű lakás biztosí­tása, és lehetőség szerint a munka világába történő visszavezetés, ami leggyakrabban takarítói vagy utcaseprői állást jelent. De szerény szám­bán működnek átképző prog­ra­mok is, ahol szociális munkát, számító­gép kezelést, egyéb szakmát, stb. lehet tanul­ni állami támogatással.

Van emellett egy „konvencionális” társadalmi hajléktalan létforma is. Az ott­hon­ta­lan este elfoglalja ágyát valamelyik éjjeli menedékhelyen, ahonnan reggel tá­voz­nia kell minden nap. Itt, vagy más közfürdőben tisztálkodik, az ingyen­kony­há­kon ét­ke­zik. A nappalt eltöltheti a nap­pali melegedőben. Ruházkodik az adományokból, amit különféle he­lyeken osztanak, erről kapnak tájékoztatást. Ha pénzt akar szerezni, haj­léktalan újságot árulhat, üvegeket gyűjthet, amit beválthat, hulladékot kereshet, amit a MEH-nél eladhat, esetleg koldulhat, kukázhat, ritka esetben akár lophat is. Szemléletesen ábrázolja ezt a hajléktalant Beer Géza „Hajléktalan” című rajza (13. rajz). Itt a hajléktalan szállóból ki­lépve éppen napi vándorútjára in­dul az otthontalan, fején sapka, „szájában” cigaretta, szatyrában kenyér és italos üveg, a hóna alatt a haj­léktalan újság. A rajz csattanója, hogy ennek a hajléktalannak nin­csen teste, csak a hajléktalanságot jelképező tárgyai vannak, lábán az elma­rad­ha­tat­lan bakanccsal, amire nagy szüksége van az utak hosszas kop­tatásánál. Tehát a haj­lék­ta­lan él ugyan, de elveszti személyiségét, em­beri mivoltját Beer Géza szerint. Vajon egyáltalán lehetséges-e, hogy az otthontalan a hajléktalan létben is önmagára találjon és ne vesszen el teljesen?

A kultúrtörténeti adatok arról szólnak, hogy voltak hajléktalanok, akik ebben a lét­formában is spirituális életet tudtak élni. Kántor Árpád pszichológus szerint a gö­rög mitológiában a hajléktalan archetípusa Philoktétész, aki megkapta Heraklész va­rázs­la­tos íját és nyilait, de egy hazugság miatt szörnyen bűzös és nem gyógyuló fekély alakult ki a lábbán. A görögök nem bírják a szörnyű szagot, és azt, hogy a beteg üvölt a fájdalomtól, ezért a hőst kiteszik egy lakatlan szigetre, tehát kiközösítik. Ugyan­akkor kiderül, hogy a Trójai háborút a görögök csak Philoktétész nyilaival tudják meg­nyerni, így kénytelenek visszafogadni a harcost, aki csak hosszas unszolásra áll kö­tél­nek. A táborban Aszklépiosz fia, Makhaón, az orvos meggyógyítja, majd Philoktétész ha­lá­losan megsebesítvén Pariszt Tróját pusztulásba dönti. Itt egyrészt a hajléktalan hős olyan dolgot birtokol, amire a közösségnek is szük­sége van, így mindenképpen vissza kell hogy fogadják. Másrészt Philoktétész jól berendezkedett a kényszerű ma­gány­ban, ezért csak hosszú unszolásra megy vissza társaihoz.

Az ókori görögök híres hajléktalanja a szinópéi Diogenész (Kr. e. 404-323), a nagy filozófus, aki vándorolt és hordóban élt. Azt hirde­ti, az emberiség történetében először, hogy vissza kell térni a természet­hez, mert minden rossz forrása a civilizáció. Kr­itizálja a vallást és eluta­sítja a gondviseléshitet. Fontosnak tartotta a lélek mű­ve­lé­sét, hogy az ember teremtse meg saját bensőjének rendíthetetlenségét. Egyrészt a szen­ve­délyeket, a vágyakat, az igényeket az ész segítségével meg kell fé­kezni, ekkor csökken az egyén függősége a külvilágtól. Másrészt meg kell acélozni a jellemet, hogy bátor lelkülettel viselni lehessen a kikerül­hetetlen rosszat (Pais, 1992).

Az ókori Kínában a Kr. e. IV. században alakult ki a taoista filozó­fia, ami ki­fe­je­zet­ten a társadalomból való kivonulást hirdeti, „…a bölcs ember a nem-cselekvés tevékenységével él, s a szavak nélküli tanítást va­lósítja meg…” Keresik a „Tao“-t, a ter­mé­sze­tes világrend törvényét, amelyet a bölcs ember csupán szemlélni kíván, hiszen ez úgyis, minden körülmények között, magától érvényesül. Fontos tevé­keny­ség a medi­táció és a természet csodálata (Lendvai, 1983).

Indiában a hinduizmus életvitelének 4. stádiumában az ember ott­hagyja az ott­ho­nát, minden birtoka egy ágyékkötő és egy alamizsnás szilke, a koldus-szerzetesi élet­mód kellékei. Ez a stádium az öregkor stá­diuma, amikor már csak spirituális életet élnek. A hindu társadalom megérti ezt az állapotot, és a koldust ellátják alamizsnával. Az élet 4. stádiuma minden pillanatban nyitva áll az ember előtt, amennyiben érett rá, és a hívás ellenállhatatlan, ez általában az öregkorban szokott bekövetkezni (Coomaraswamy, 1994).

Az aszketizmus a legtöbb kultúrában előfordult, így az ókori Görö­gországban és a kereszténységnél is. Az aszketizmus életelv, amelynek jellemző vonása a szük­ség­le­tek kielégítésétől való túlzott tartózkodás, az élet javairól való lehető leg­tel­je­sebb le­mon­dás, valamely erkölcsi vagy vallási eszmény elérése céljából. Talán leg­ma­gasabb szin­ten Indiában művelték, ahol külön meditációs, lelki és testi gyakorlási technikák is ki­alakultak az aszkéta életvitel megfelelő folytatásához (Szigeti és mtsai., 1970).

Természetesen a mai modern élet más, így nem lehet követni a rég­múlt idők gyakorlatát, de a pszichoterápia sokat meríthet az ókori ta­pasztalatokból. Vannak ma is olyan emberek, akik értelmet találnak a hajléktalanságban. Állítólag a hajléktalanok 4%-a, az „igazi csövesek”, önként választják ezt az életformát. Vannak persze érdekes történetek, amelyek arra utalnak, hogy elvben a hajléktalanságban is önmagára ta­lálhat az ember. Egyik betegünk életének utolsó éveiben még meg tudta írni haj­lék­ta­lan­ságának tapasztalatait, két könyvét sikerült CD for­mátumban megjelentetnie. Egy má­sik hajléktalan bölcs mondásait kezdte papírra vetni. Egy okos, bölcs hajléktalan élet­útjából még do­kumentum filmet is csináltak, aki Diogenész követőjének vallotta ma­gát. Tulajdonképpen a hajléktalan művészek is megtalálják ebben a lét­ben is magu­kat és életérzéseiket, meglátásaikat alkotásokba öntik. En­nek ellenére, a nagytöbbség számára valószínűleg a társadalomba való visszavezetés lenne a helyes út, ehhez kell felderíteni a sajátos formá­kat, és itt kell megtalálnia a hajléktalannak önmagát, szem­be­nézve élet­útjának viszontagságaival.

Néhány etikai vonatkozás

1. A pénzre váltott egészség

A hajléktalan ellátás talán legmegdöbbentőbb tapasztalata az volt, hogy be­te­ge­ink jelentős része egészségével fizet a megélhetéséért. Na­gyon gyakori ugyanis az az eset, amikor a tartós és pénztelen utcai élet jelentős rokkantsághoz vezet. Az egész­ség­ügyi rendszer ilyenkor már nem sokat képes javítani, helyette a rokkantsági nyug­díj­ra való jogo­sultságot állapítja meg. A beteg megkapja a rokkant nyugdiját (ha előtte meg­volt az elégséges munkaviszonya), és a beteget ebből a nyugdíjból szálláshoz és éle­lemhez, kvázi önálló élethez juttatja a haj­léktalan ellátó rendszer. Természetesen az az eset is előfordul, hogy va­laki a rokkantsága miatt válik hajléktalanná, hiszen a nyug­díjak általá­ban alig fedezik a megélhetést, de az előbbi történetek szintén gyako­riak. Az igazi megoldás az lenne, ha a társadalom nem a nyugdijat fi­zetné, hanem pre­ven­tíven áldozna arra is, hogy a szegény ember ne vál­jék az utcán rokkanttá. Ez lenne a szociális járadék, amely jelenleg oly kevés, hogy sokszor az élelemre is alig elég. A történések mögöttes fi­lozófiája érthető, mindenki érvényesüljön a munkája révén. Csak­hogy, az utcai élet nem kedvez a munkavállalásnak, a képzetlenek munkabé­re oly alacsony, hogy nem elég az albérletre, valamint viszonylag ma­gas a munkanélküliség is. A mögöttes társadalmi filozófia talán akkor jobban megállná a helyét, ha a társa­da­lom mindenkinek tudna megfe­lelő munkát biztosítani. Itt aztán szó szerint érvé­nye­sül az „aki nem dol­gozik, az ne is egyék“ elve, ami, mégha alapjában véve helyes is, mé­giscsak áttételesen és a körülmények figyelembe vételével kéne, hogy érvé­nye­sül­jön. A különböző vélekedések eredője a gyakorlatban mégis csak az, hogy sok em­ber­nek előbb meg kell ahhoz betegednie, hogy pénzt kapjon a társadalomtól, és az utcai lét nagyon rövid idő alatt „megteszi ezt a szívességet” az egyénnek.

2. Az egyéni felelősség kérdése

Sokan ma is úgy tartják, hogy az lesz hajléktalan, áld ezt „megengedi” magának, vagyis önhibájából válik otthontalanná valaki. Ezért gondol­ják a hajléktalanról, hogy „egye csak meg azt, amit főzött”. Kétségte­len tény, hogy vannak a hajléktalanok között szép számmal önsorsrontó egyének. Különösen az alkoholisták veszélyez­te­tet­tek abban, hogy el­vesztik a lakásukat. Ők sokszor a lakáscserére „szóbeli szerződést” köt­nek ittas állapotban, meggondolatlanul papírokat írnak alá, majd később csodál­koz­nak, hogy jogi úton már nem szerezhetik vissza lakásukat. Tu­lajdonképpen van­nak olyan emberek is, akik kihasználják mások beteg­ségét, esendőségér, és elveszik a házukat. Ami az egyik oldalon felelőt­lenség, az a másik oldalon megtévesztés és csa­lás. Az egyik nem jár a másik nélkül. Aztán olyan is van, aki kis pénzecskéjét nem tudja beosz­tani, sőt inkább azt is alkoholra költi, ahelyett, hogy a közüzemi szám­lákat fizetné. Természetes, hogy halmozódik a tartozása, végül kilakol­tatják. Ezekben az esetekben érthetően felelőssé tehető a hajléktalan a sorsáért. De a másik oldalról sokan közülük nem is alkalmasak arra, hogy komoly felelősséget viseljenek. (Ráadásul a szocialista rendszer a létbiztonságával el is kényeztette a szegényebbeket. Sokan dü­hük­ben nem fizették az emelkedő lakbéreket, gondolván, hogy úgysem teheti ki őket az állam a lakásukból, aki aztán mégis megtette ezt. Kétségte­len tény egyrészt, hogy „más kárán tanul az okos”, másrészt minél hosszabb idő telik el a rendszerváltás után, egyre kevesebb ilyenfajta téve­désben lévő ember marad, jelenleg talán már egy sincs, aki volt, az már mind az utcára került). A felelőtlenséget illetően az a legnagyobb prob­léma, hogy valószínűleg a tartós hajléktalanság nagyon súlyos állapo­ta nincs arányban annak a felelőtlenségnek a mértékével, amit ezek az emberek tanúsítottak. A fuldoklót, aki beleesett a mélyvízbe, minden­ki kimentené, és senki sem hagyná megfulladni csak azért, mert önhi­bájából került oda. Igaz, olcsóbb valakit kimenteni a mélyvízből, mint hajlékot adni a rászorulónak. Tehát az embernek az a be­nyomása, hogy a felelőtlen földönfutóvá lett hajléktalan jelenleg túl nagy árat fi­zet tettéért, és nem is nagyon kap szalmaszálat, amibe belekapaszkod­hatna, és kimász­hat­na szorult helyzetéből. Kétségtelen tény, hogy 1991 óta sokat javult a helyzet, de még bőven van teendő, erre kell, hogy hajlandóságot mutasson a társadalom. Mert nem mindegy, hogy a juttatások csak a puszta létfenntartást teszik lehetővé, vagy újra tar­talmas emberi életet teremtenek. Mindenesetre most még az a helyzet, hogy sokszor a szo­ciális ellátó rendszerben lévők is azzal hárítják el a hajléktalanság nyomasztó té­nyét, hogy úgy vélik, a hajléktalanok „csak azt kapják, amit megérdemeltek**, és tulaj­don­kép­pen nem foglalkoznak a megelőzés kérdésével. Vajon nem lehetne-e időben segí­teni ezeknek a felelőtlen embereknek, hogy elháruljanak felelőtlenségük döb­be­ne­tes következményei? Kétségtelen tény, hogy ez valamiféle beavatkozást je­lentene a ma­gán­életükbe, és talán valamennyire ütközne az akarat sza­badságának elvével, amivel újabb filozófiai problémákat feszegetünk. A kérdés tehát, hogy hol van az a határ, ameddig sorsára hagyható az ember, és mikor kell kicsit megfogni a kezét, a hóna alá nyúlni és se­gíteni? A szabadságnak ugyanis sokszor ára van, amit nem min­den­ki képes megfizetni, legalábbis addig, amíg meg nem tanítják erre. És itt is külön­bözőek a képességek, csak hogy szélsőséget említsek, például a gyengeelméjűek esete, akik szintén megjelennek a hajléktalanok kö­zött („úgysem képesek a lakásuk fenn­tar­tá­sá­ra, tehát nem is jár nekik” – mentegetik magukat azok, akik kiűzik az ilyeneket az ott­honukból), de ugyanez vonatkozik a tehetetlen kiűzött idős emberekre is.

Az alkoholizmus, ami gyakran a hajléktalanná válásban lényeges szerepet játszik, szintén komoly etikai kérdéseket vet fel. Sokan jogot formálnak arra, hogy úgy ront­sák az egészségüket, ahogyan ez nekik tetszik. Másrészt az alkoholizmus betegség, komoly genetikai háttér­re], és talán a pszichiátria tudománya ma még nem elég fejlett ahhoz, hogy gyógyítsa. Vajon felelős-e egy rákos beteg a betegségéért? Tehet-e arról, hogy sokszor gyógyíthatatlan? És vajon az alkoholista hibája-e, hogy az alkoholizmus kezelése ma még távolról sem megoldott? Két­ségtelen tény, hogy a rákos beteg nem zavarja a környezetét, míg az al­koholista pokollá teheti a vele együttélők életét. Mindazonáltal, a kör­nyezet fegyelmező szerepe segít kigyógyulni az alkoholizmusból! Sem­miképpen sem akarunk most itt valami örökérvényű megoldást adni, mert nem is tudunk, csak a hajléktalanok felelősségét firtató kérdés bo­nyolultságára szeretnénk ráirányítani a figyelmet.

Kétségtelen tény, hogy sok hajléktalan részben felelős a sorsáért (ami nem ok ar­ra, hogy elmulasszuk a segítséget!), de az is biztos, hogy nem mindegyek! Vannak el­vált férfiak, akik a lakást hátrahagyják a csa­ládnak és dolgoznak, albérletben élnek. Mi­helyt megbetegszenek, az ut­cára kerülnek, mert a táppénzből már nem tudják az al­bérletet fizetni. Aztán ott vannak az elesettek, a gyámoltalanok, a magányos idősek, a egyedül maradt elmebetegek, a betegségbe belerokkantak, és még so­rolhatnánk. Csak azt szeretnénk ezzel nyomatékosan hangsúlyozni, hogy a hajléktalanság eseté­ben a felelősség kérdését differenciáltan kell kezelni. Mert nem per definitionem fele­lőt­len a hajléktalan. Vannak köztük ilyenek is, meg olyanok is. Meg kell először is­mer­ni a hajlékta­lant, ha valakinek szimpatikusabb, először le kell hozzája ereszkedni, és csak az élete ismeretében lehet dönteni az egyéni felelősségéről. Eköz­ben talán még az is kiderülhet, azt is megértjük, hogy miért adta tör­ténetesen ivásra a fejét.

3. A társadalom felelőssége

A társadalom felelősségének a kérdését nem lehet megkerülni a haj­lék­ta­lan­ság­gal kapcsolatban. A jelenlegi társadalom célja, hogy lehető­leg minden ember bol­do­gul­jon. Ebbe semmiképpen sem illik bele a „hajléktalanság intézménye”. Joga van az em­ber­nek a munkához, mé­gis magas viszonylag a munkanélküliség, ezt a leg­fej­let­tebb társadalmak sem tudják megoldani. Hiába dolgozik, ha nem képes annyit ke­res­ni, hogy befizesse az albérletet. Tulajdonképpen a lakáshoz jutás feltétele­it is a tár­sa­da­lom aktuális működése alakítja ki. Tehát olyan társadal­mat kéne működtetni, amelyik képes kompenzálni az egyéni felelőtlen­ségekből adódó következményeket is, ar­ról nem is beszélve, hogy mi­nimális szociális gondot kéne hogy termeljen. Hogy az em­ber egészség­hez, lakáshoz, stb. való joga ne csorbuljon. Ez persze nem könnyű fe­ladat, és nem megy egyik napról a másikra. De legalább legyen meg a társadalmi igény és akarat erre! Ne feledkezzünk meg arról, hogy a tár­sadalmat alkotó egyének sem egy­formák. Vannak köztük például kró­nikus áldozat típusok, akik mindig a rövi­deb­bet húzzák. Erről nem na­gyon tehernek, így születtek, vagy a neveltetésük miatt alakultak ilye­nekké, ki tudja. De a személyiségvonásaik olyanok, hogy állandóan ki­hasz­nálják őket. Tulajdonképpen nekik is joguk van az élethez, talán még akkor is, ha a rámenősebb és sokszor bűnöző hajlamú polgártár­saik kicsalták tőlük a lakásukat. Ugyanis a hajléktalanok jelentős része krónikus áldozat. Ezek az áldozat típusú em­berek sokkal inkább védel­met, mintsem megvetést érdemelnek. Igaz, sok embernek kellenek a „gyengék”, mert csak őket látva érzik magukat „erőseknek”. Tehát egy viszonylag magas szintű társadalmi morált tételez fel az az attitűd, amelyik a gyengék és elesettek védelmezését tűzi ki célul. Talán nem tudjuk, milyen társadalmi feltételei vannak egy ilyen szemlélet kialakí­tásának, de keresni kéne az ide vezető út feltételeit.

A hajléktalanság a szegényeket sújtja többnyire, és általában a sze­génység ál­ta­lá­no­sabb problematikájába tartozik. Másrészről a hajlékta­lanok is szegények. Tapasz­ta­la­taink szerint betegeink körében a 40 000 Ft/hó jövedelem már a „magas“ ka­te­gó­riá­ba tartozik, általában ennél kevesebb pénzt szoktak kapni.

4. Harc az előítéletek ellen

Sokat javulna a hajléktalanok helyzete, ha nem lennének velük kap­csolatban elő­íté­letek. Az előítéleteknek van valami igazságtartalmuk, de azokat tévesen általánosítja az egész problémahalmazra, nevezetesen esetünkben minden hajléktalanra. Hazánk­ban általában problémásán vi­szonyulnak a mássághoz, a devianciához, ebbe most nem mennénk be­le. Még a rendszerváltást megelőző társadalom öröksége, hogy a „rosszak“ voltak többnyire rossz szociális helyzetben, míg a lojális „jók“ részesültek a sze­rény létbiztonságban. Nos ez a beidegződés még mindig tart, pedig nem azért sze­gény az ember, mert „rossz“, és az ab­szolút lojalitás az aktuális vezetés iránt is je­len­té­sé­ben módosult a plu­rális demokráciában. Egy vállalkozó nem biztos, hogy rossz mun­kája miatt megy csődbe, hanem azért is történhet ez, mert közben tőle füg­get­le­nül változott az aktuális gazdasági helyzet. A szegénység meg­bélyegzése Ma­gyar­or­szá­gon azért is furcsa, kissé nevetséges is, hiszen nagy íróink a két világháború között kö­teteket írtak a tisztességes és be­csületes szegényekről. De Petőfi Sándor is volt ván­dor­szí­nész állandó hajlék nélkül, József Attila nincstelen volt, és általában a mű­vészet­tör­ténet tele van szegény, de zseniális alkotókkal. Mi is találtunk kitűnő mű­vé­sze­ket a hajléktalanok között. Persze, javulna a helyzet, ha könnyebb lenne kiká­szá­lód­ni a szegénységből. Ha „az egyszer lent, más­kor fent“ életútak természetesek len­nének, és a szegények esetében a te­hetségek feltörésére is akadna példa. Ez ter­mé­sze­tesen már a politika és a társadalom feladata.

A hajléktalanok művészi képei

1998 óta gyűjtjük a hajléktalanok szép képeit és egyéb alkotásait a Bu­dapesti Mód­szer­tani Szociális Központ és Intézményei (BMSZKI) Orvosi Krízis Szolgálatán. A BMSZKI a hajléktalanokkal foglalkozó szervezetek egyik országos központja, szá­mos hajléktalan szállót mű­ködtet, foglalkozik a hajléktalanok szociális ellátásának mód­szer­tanával és több szolgáltatás mellett van egy 73 ágyas kórháza, amelyet Orvo­si Krízis Szolgálatnak neveznek. Az Intézményben sokirányú műhely­munka folyik, ennek keretében műhelyünk a hajléktalanok alkotásaival, elsősorban az általuk alko­tott képek gyűjtésével, elemzésével, a hajlék­talanok kreatív tevékenységének segí­té­sé­vel foglalkozik. A BMSZKI dolgozóinak a lapja a „Révészek”, ahol ered­mé­nyeink­ről köz­vetlenül tá­jékoztathatjuk munkatársainkat.

A BMSZKI-t 1993-ban alapították Fővárosi Szociális Központ és Intézményei (FSZKI) néven, elsősorban Iványi Gábor lelkész és országgyűlési képviselő, dr. Bognár Szabolcs jogász és szociálpolitikus, vala­mint dr. Samu István pszichiáter fő­or­vos szervező tevékenysége nyo­mán. Az intézmény első igazgatója Iványi Gábor volt, akit 1999-ben Pelle József szociálpolitikus követett az igazgatói székben. 2002-től ve­szi fel az FSZKI a jelenlegi elnevezését (BMSZKI) és ekkor csatlako­zik az intézethez szak­mai igazgató helyettesként dr. Győri Péter szo­ciológus. A BMSZKI Dózsa György úti főépülete egyébként még 1910-ben épült budapesti Népszálló néven, és már akkor is elsősorban a hajléktalan ellátást szolgálta.

A hajléktalanság a fejlett társadalmak komoly problémája. Az otthon­talanoknak na­gyon nehéz az életük. Számos ok vezethet hajléktalanság­hoz, amelyekről már volt ko­rábban szó. A hajléktalanok kreativitásá­nak nagyszerűségét csak akkor tudjuk érté­kel­ni, ha figyelembe vesszük a hajléktalanná válás folyamatát, a társadalmi ki­il­lesz­ke­dést, ami jelen­tősen befolyásolja a személyiséget. Ezt az előző fejezetekben részlete­sen leírtuk. Műhelyünk fő feladata ezért, hogy a hajléktalanok alkotó tevékenységét elő­segítse és számbavegye.

A hajléktalan művészet megjelenési lehetőségeinek elég szűk a ke­resztmetszete hazánkban. 1994-ben a Menhely Alapítvány kiadta a „fedél nélkül” című hajléktalan la­pot, majd 1996-ban a Nonprofit Ala­pítvány gondozásában megjelent a „FLASZ­TER” hajléktalan újság. Néhány éve a Menhely Alapítványnak van egy stencilezett lapja is, az „új fedél nélkül”. A hajléktalanok elbeszéléseiket, verseiket, képeiket leg­in­kább ezekben a kiadványokban közölhetik. 2004-ben Fekete András válogatásában, Háy János szerkesztésében kiadták az „Alkonyzóna. Hajléktalan művészek antoló­giája. “ című kötetet a Barrus Könyvkia­dó gondozásában, ami az első hajléktalan iro­dal­mi alkotás könyv for­májában. Ebben a műben hajléktalanok által rajzolt képeket is kö­zöl­tek. 1997. július – 1998. február között „Saját szemmel. Budapesti haj­léktalanok fény­képei. “ címmel Budapesten a Magyar Soros Alapítvány, a HAJSZOLT Egye­sü­let és a Hajléktalanokért Alapítvány szervezésé­ben tartották az első fénykép kiállítást Bu­da­pesten. Ez vándorkiállítás volt, több helyütt szerepelt, köztük az Óbudai Ga­lériá­ban is. 2003-ban a BMSZKI 10 éves fennállásának ünnepére ismét megrendezi a haj­lék­talanok fénykép kiállítását, amit azóta minden évben megismétel. A haj­léktalan kap egy egyszer használatos fényképezőgépet, ezzel lefényké­pezi a hajléktalan élet szá­mára érdekes részleteit, majd a legjobb fény­képeket kiállítják, a legjobb első három alkotást díjazzák. 2003-tól, a BMSZKI fennállásának 10 éves ünnepétől a BMSZKI Dózsa György úti főépületében a hajléktalanok képzőművészeti alkotásaiból is állan­dó kiállítás nyílt meg. Itt főleg a hajléktalanok által alkotott rajzok sze­repelnek, de van­nak festmények is. 2002-ben jött a Dózsa György úti BMSZKI épületbe, az ún. „Dózsa Szállóra” Csorba Simon László fes­tőművész és művészet terapeuta, aki meg­szer­vezte a hajléktalanoknak a „Dózsa Önképzőkört”. 2003-tól ebbe az Ön­képző­körbe leginkább a BMSZKI Orvosi Krízis Szolgálatának betegi jártak. Főleg az ő alko­tásaikból rendezte meg Csorba Simon László 2004-ben a Magyar Hospice Ház­ban a „Dózsa Önképzőkör Képzőművészeti Kiállítását”, amiből aztán vándor kiál­lí­tás lett, máshol is bemutatták a műveket. Tu­lajdonképpen ezek a rendezvények az első hajléktalan képzőművésze­ti kiállítások.

1998-ban, amikor gyűjteni kezdtük a hajléktalanok képeit, első fel­fedezettjeink Farkas Attila és Párák József voltak (Molnár G., 1999 és 2000). Farkas Attila 1974-ben született, soha sem tanult rajzolni, ösz­tönös roma művész volt. 1998-ig már 4 kép­kiállításon szerepeltek a mű­vei, ismerettségünk idején éppen mese motívumokat rajzolt szürrealis­ta stílusban. Segítettünk neki a rajzeszközök beszerzésében, és né­hány év alatt Attila kilábalt a hajléktalanságból, önálló egzisztenciát terem­tett. Párák József 1998-ban 39 éves volt, szobafestőnek tanult, de szá­mos egyéb foglalkozást is űzött. Ő sem tanult soha rajzolni, nagyon ter­mékeny alkotó volt, ő is szürrealista stílus­ban rajzolt. Egy lábtörés mi­att került kórházunkba, itt rokkant nyugdíjhoz jut­tat­tuk, majd elhelyez­tük egy hajléktalan szállóra, ahol nyugodt körülmények között foly­tat­hatra alkotó tevékenységét. Mindkét művészről beszámoltunk a „Kife­jezés Pszi­cho­patho­lógiá­jának Amerikai Társasága” (The American Society of Psychopathology of Expression) által szervezett Nemzetkö­zi Kongresszuson Bostonban, „Hajlék­talan művészet” címen. A kong­resszust Iréné Jakab professzornő rendezte.

1998 óta már közel 30 alkotótól több mint 100 képet gyűjtöttünk össze. Na­gyon érdekes, hogy általában milyen témákat ábrázolnak a haj­léktalanok. 64 vélet­len­sze­rű­en kiválasztott alkotás szerint az állat ábrá­zolások 20%-ban, a virág ábrázolások 19%-ban, épületek 13%-ban, táj­képek 11%-ban, portrék 11%-ban, szürrealista alko­tá­sok 8%-ban, dé­monok és szörnyek 5%-ban, egyéb mitológiai témák 3%-ban, nonfi­gu­ratív alkotások 6%-ban, a falusi idill 1%-ban, egyéb témák 3%-ban jelennek meg a ké­peken. Keresztény motívumok, a börtön életre tör­ténő utalások, a hajléktalan élet rea­lista ábrázolása szintén szerepel a té­mák között.

Az ember érdeklődése az állatvilág iránt ősidőkre nyúlik vissza, az ősember első festményei is állatokat ábrázoltak. A mitológia és a nép­rajz is tele van állat szimbó­lu­mok­kal. A hajléktalanok állat ábrázolásai általában a tiszta szépséget fejezik ki, de az állat rajzoknak van szimbolikus jelentésük is.

A virágrajzok is a szépet kívánják ábrázolni. A virág a szerelem ősi jelképe, szim­bolizálja a világmindenséget, és a világ eredetét. Nem vé­letlen, hogy a hajlék­ta­la­nok leggyakrabban az állatokat és a virágokat rajzolják, hiszen szeretik a természetet, sokan közülük a természetben élnek. Sok hajléktalan lakik parkokban, az erdőben és a vizek partján. Az otthontalanok természetszeretetére utal az is, hogy viszonylag gyak­ran festenek tájképeket.

Nem meglepő a hajléktalanok gyakori épület ábrázolása sem. A ház a konfliktus tár­gya, hiszen lakásukat vagy elvesztették, vagy meg sem szerezték. Rajzolnak kis há­za­kat, tekintélyes épületeket, városrészeket, és nem ritka a templomok ábrázolása sem.

A tájképek is a hajléktalanok természetszeretetére utalnak. Szeretnek portrékat is rajzolni. Többnyire női arcokat jelenítenek meg. Sokan kö­zülük az újságokból és a folyóiratokból másolnak ki arcokat.

A hivatásos hajléktalan művészek szinte kizárólag szürrealista alko­tásokat ké­szí­tet­tek. De mások is szerették ezt a stílust, amely kiválóan alkalmas arra, hogy az ér­zé­se­ket, meglátásokat a lehető legkönnyebben rajzzá, festménnyé alakítsa.

Néhány hajléktalan démonokat, szörnyeket és más mitológiai témá­kat rajzolt. A mitológiai alakok nagy indulatokat szabadítanak fel, mert archetípusokat ábrázolnak. A mitológiák konfliktus kezelési min­tákat adnak, ami felhasználható a saját indulatok levezetésére is.

Viszonylag kevés a nonfiguratív ábrázolás, és csak egy kép született a falusi idill­ről. Az egyéb témák között keresztény motívumok, a bör­tönéletre történő utalá­sok is sze­re­pel­nek.

Minden hajléktalan művésznek megvan a maga saját stílusa. Egyi­kük például csak sötét tónusban festett.

Mint említettük, általában ritka a hajléktalan élet realista ábrázolá­sa. Többnyire a művészek szeretik szimbolikus értelemben kifejezni a hajléktalanság konfliktusait. A realista alkotások kevés száma közül ki­emelkedik Orbán Lajos „Hajlék­ta­lan” című műve (A. kép). A képen a víz partján idilli falusi kör­nye­zet­ben egy hajléktalan falatozik, mellette csónak. Ha nem tudnánk, hogy a művész haj­lék­ta­lant kíván ábrázolni, akkor akár a férfi halász is lehetne, ami azt szimbolizálja, hogy nem olyan nagy a különbség a hajléktalan és a „normális” személy között. Félig-med­dig tájkép is az alkotás, ami a művész természetszeretetére utal. Nem véletlen ez, hiszen Orbán Lajos hajléktalanként sokat járta a hegyeket-völgyeket, és nagyon sze­rette a Duna partját.

Műhelyünk egyik fő feladatának tekinti az olyan alkotások felkuta­tását, amelyek a hajléktalanság lényegét fejezik ki. Úgy gondoljuk, hogy ezen művek szimbolikájának elemzésével jobban megértjük a hajléktalanokat, ami segíti a rehabilitáció meg­ter­ve­zé­sét. Gyűjtemé­nyünkben eddig Orbán Lajos „Síró leány“ című grafikája (25. rajz) fe­jezi ki legjobban a hajléktalanság lényegét. A képen egy gyö­nyö­rű fia­tal lány látható, aki sír, és a könnyei belehullanak a vízbe, ahol pezseg az élet. A leány feje körül minden tele van virággal, mintha maga len­ne a tavasz. A kép a haj­lék­talan­ságot szimbolizálja nagyon elvont for­mában, hiszen a hajléktalan ember is szép, mert ember, és minden em­ber a természet csodálatos alkotása. Ugyanakkor a hajléktalan szenved az élet súlya alatt, de szenvedése feloldódik az élet forgatagában, nemi­gen vesznek róla tudomást az emberek.

A hajlétalanok többsége magányos és emiatt gyakran szomorú. Ez tükröződik Molnár Ferenc „Depresszió” című képén (22. rajz), amit már elő­zőleg ismertettünk.

Sokan rajzolnak az egyedüllétről. Farkas Attila „Magány” című ké­pén (26. rajz) az emberalak burokban ül egy koromfekete fa tövében, amelyik eltakarja a napot. Az alak belsejében sas és női arc van, az em­ber a lábával a fában gyö­ke­red­zik, és a szeméből könny folyik. Élni, szár­nyalni szeretne, de gúzsba köti a va­ló­ság. Nagyon érdekes, hogy a Ka­levalában van hasonló kép „A föld meg­mű­ve­lé­sé­nek” énekében. Ott egy olyan tölgyfáról van szó, amely akkorára nőtt, hogy napot, holdat, eget eltakart, mindenkinek a terhére vált. A tölgy a finn hit­vi­lág­ban isten fá­ja. Egy rézruhába öltözött hős szállt ki a tenger vizéből, és fejszéjével ki­vág­ta a tölgyet. Lett újra napfény, és lett újra élet. Farkas Attila fáját is ki kell ahhoz vág­ni, hogy élvezni lehessen a napot.

Párák József másik rajzának a „Szenvedés” címet adhatnánk (27. rajz). Itt is központi motívum a könnyező szem. Az alkotáson egy ku­bista stí­lus­ban megfestett arc sír, melynek egyék fele világos, a másik sö­tét. Hiába azonban a vi­lá­gos és sötét lelkiállapot változása, az alaphan­gulat a könnyezés. Az egyiptomi mi­to­ló­giá­ban az emberek Ré napis­ten könnyeiből lettek. Gyönyörű sűrítése a szen­ve­dés­nek és az életadó víznek ez a mitológiai kép, amit az egyiptomiak az ember alap­tu­laj­don­sá­gai­nak tartanak.

Megjelenik a kirekesztés ábrázolása is, legalábbis ezt a címet adhat­nánk Párák József szürrealista rajzának (21. rajz), amelyet egyik előző feje­zet­ben már ismertettünk.

A férfi-nő kapcsolat gyakorta megjelenik a hajléktalan művészek ábrázolásain. Mi Párák József: „A szerelem börtönében” című rajzát mutatjuk most be (28. rajz). A mű központi alakja egy gyönyörű, meztelen lány, alti meg­kö­ze­lít­he­tet­len, mert rácsokkal elzárt börtönben van. A férfiak a semmibe bámulnak, és ész­re sem veszik a kevésbé dekoratív, de elérhető hölgyet, aki a kép tetején üldögél. Egy­részt egy általános emberi konfliktus kifejezése ez, másrészt a hajléktalan férfi örök visszatérő problémája: egzisztenciális állapota beszűkíti párkap­csolati lehető­sé­geit.

Nem minden alkotás szomorú. Az egyedüllét lehet előnyös is, alkal­mat adhat az elmélyülésre és a meditációra. Ezt fejezi ki Kovács Béla „Magányos gondol­ko­dó” című rajza (29. rajz). A kép egyik felén la­za pózban, török­ülés­ben látható egy emberi alak, aki észrevehetően nem törődik a hétköznapok csip-csup ügyeivel. Őt a nagy kérdések érdek­lik. Ezt hangsúlyozza az is, hogy hősünk a kép másik felét kitöltő kő­tömbön könyököl. A kő az állandóság, szilárdság és az örökké­valóság szimbóluma. Felül forrón süt a nap, ami mindent megvilágít.

Az utcai élet nemcsak nehéz, hanem veszélyes is, ez szintén megje­lenik az alko­tá­sokban. Kint a hidegben meg lehet betegedni, télen akár meg is lehet fagyni. Az élet ször­nyűségei gyakran démonok, sár­kányok és szörnyek alakjában tükröződnek. Ilyen alkotás Kovács Béla „A szörny“ című rajza (30. rajz), ami a fi­gu­ratív és non-figuratív áb­rázolás határán van. A munkán egy ormótlan szörny támad egy kőfej­re, amely feltehetően ellenáll a szörny csapásainak. Ilyen értelemben a kép sugal­lata pozitív, hiába veszélyes a hajléktalan lét, a hajléktalan áll­ja a meg­pró­bál­ta­tá­so­kat. Démonokról szól Csák László: „Fekete sárkány” című rajza (23. rajz) is. amit egy előző fejezetben már ismer­tettünk.

Az élet vadságának ábrázolása is megjelenik a hajléktalan művészet­ben. Ilyen mű Rimóczi József: „Fegyveres kobrák“ című rajza (31. rajz). Pontos geometriai elrendezésben kígyókat, sárkányt, fegyvereket és királyi koronát lát­hatunk a képen. A kígyó az élet és a halál szimbó­luma. A művész kobrát rajzolt csör­gő­kígyókra jellegzetes farkakkal, ezek a legveszélyesebb mérges hüllők. A fegy­ve­rek a nyers erőt demonstrál­ják. A királyi korona hatalmi jelvény. Mindezek a szim­bó­lu­mok szigo­rú rendben sorakoznak, mintha a világ rendjének alapját alkotnák. A bé­kés életet néhány növényi ág jelzi, de ezek eltörpülnek az agresszi­vitás szimbólumai mel­lett. Az alkotó tetoválási minták készítésével is foglalkozott, ennek stílusát is tük­rö­zi a kép. Tehát az élet vad és kegyet­len aspektusai jelennek meg a műben, amit a haj­léktalanok nagyon is a saját bőrükön éreznek.

Szeretnénk bemutatni Mihályi János: „Épület” című rajzát (32. rajz) is. Ez a mű tisztelgés az emberi építmények előtt. Nem lakóház, ami hiány­zik, hanem egy tekintélyes, hatalmas alkotás, egy társadalmi intézmény. Olyan ház, ahová a hajléktalan nem nagyon jut be, de mé­gis tisztelettel vegyes félelemmel adó­zik neki. A társadalmat jelképezi, amely hatalmasan tornyosul a hajléktalanok felett, és nem lenne rossz vele kiegyezniük. Már, ha ez lehetséges. De elismerik mo­nu­mentális szépségét, mégha gyakran összetűzésbe is kerülnek vele.

A börtönélet is megjelenik a hajléktalan művészetben. Ez tükröző­dik Csák Lász­ló: „A megbilincselt rózsa” című rajzán (33. rajz). A mű­vész való­színűleg önmagát szimbolizálja a gyönyörű virággal, ami na­gyon szép, de rend­kívül tövises. Nem úgy tűnik, mintha ez a megbi­lincselt rózsa bármi bűntudatot érez­ne, egyszerűen csak szép, bezárt és ráadásul meg is van bilincselve. Bánkódik, hogy elvesztette szabadsá­gát. A rácsok mögött hatalmas hófedte hegyek magasodnak, tekintélyt parancsolóan és félelmetesen. A rendet, az örökkévalóságot és a hatal­mas­ságot jelképezik, azt a társadalmat, amelyik képes volt ilyen szép vi­rágot rabbá tenni.

A hajléktalanság bármennyire nehéz, van bizonyos romantikája, ami szintén meg­jelenik az alkotásokban. A hajléktalan ugyanis abszo­lút mértékben szabad, tulaj­don­kép­pen csak a létfenntartás nehézségei jelentenek kötöttséget számára. Orbán Lajos „Lovak” című grafikája (34. rajz) akár a szabadság jelképe is lehetne. Az alkotáson két vágta­tó, gyönyörű ló látható, mindegyiknek csak a feje, nyaka és elülső ré­szük van ábrázolva. A ló a szépség és a szabadság megtestesülése álta­lában a művészetben. A kép fenségességét kifejezi a távolban látható vadregényes hegy­vonulat.

Más életérzések is tükröződnek a képeken. így előszeretettel festik a kutya-macska barátságot, ami arra utal, hogy a hajléktalanok szeret­nék összebékíteni az össze­egyez­tet­he­tet­len ellen­téteket, utálják a konf­liktusokat (35. rajz). Meg­jelenik az otthon utáni vágy is. Az imára kul­csolt kezek fölött szálló daru képe azt mutatja (24. rajz), vannak, akik szeretik a szabadságot, igaz, a hajléktalanok teljes szabadságának meg kell fizetni az árát is. A keresztény mo­tí­vu­mok is azt jelzik, hogy a haj­léktalanok szeretetre vágynak, és sokan közülük úgy vélik, en­nek egyet­len forrása már csak a vallás.

Műhelyünk munkájának illusztrálására bemutatunk néhány hajlék­talan művészt. Ko­vács Béla 1962-ben született, rajz-földrajz és filozó­fia tanári végzettsége van. Min­dig szeretett rajzolni, első kiállítása 1986-ban volt, azóta vagy 20 alkalommal állította ki képeit. Válását kö­vetően lett hajléktalan 2000-től. Sok „korszaka“ volt, kiváló port­ré­festő, ezt igazolja szépen megkomponált „Önarcképe” is (36. rajz). Időn­ként fanya­rul viszonyul az emberi léthez. Erre utal „A magasba törő ember” című alkotása (37. rajz), ahol egy lábujjhegyre álló em­be­ri alak próbálja az eget tartani, de közben eldől, és egyensúlyát veszti. Sze­ret női akto­kat is rajzolni. Az „Akt pókkal” című rajzán (38. rajz) a mez­telen női test látványának szépsége láttán a férfit szimbolizáló, éppen behálózni készülődő pók úgy megilletődik, hogy elsomfordál.

Orbán Lajos 1948-ban született, művészeti gimnáziumban érettsé­gizett, és kira­kat­rendezést tanult. 6 éves kora óta rajzol, 1968 óta van­nak kiállításai. Ő is a válást kö­ve­tő­en lett hajléktalan 1991-től. Realis­ta alkotása az idillien megfestett „Falusi ház” című képe (39. rajz). Ta­lán maga is ilyenben szeretne lakni, a ter­mé­szet lágy ölén. Emellett Or­bán Lajos lázadó művész, erre utal a „Sparta­cus” című grafikája (40. rajz). Érdekes, hogy a hajlék­ta­lan alkotók ritkán fejeznek ki lázadást. Természetesen az otthontalanoknak is lehet­nek vágyaik. Ezt bizonyít­ja Orbán Lajos „Álom” című festménye (B. rajz), ahol a kozmikus szép­ségű táj felett az égen feldereng egy szép nő látványa.

Juhász Ibolya 1965-ben született. A szőrmeiparban dolgozott, raj­zolni nem ta­nult. 1989-ben bekövetkezett válása óta megszakításokkal többször volt hajléktalan. 2002-ben egy művészetterápiás foglalkozá­son jött rá, hogy művészi képességei van­nak, azóta folyamatosan alkot. Erősen foglalkoztatja az anyaság és a család prob­le­ma­ti­ká­ja, ezt bizonyítja „Anya gyermekével” (C. kép) és a „Szent család” (D. kép) című képe. Mindkét festmény naiv realista stílusban készült. Ezzel szemben kifejezetten expresszív jellegű a „Riadalom” című alkotása (E. kép), ahol égnek álló hajjal jeleníti meg az embert. Emellett Juhász Ibolya rend­kívül játékos és fantáziadús alkotó, amit a „Kocsihajtó” című (F. kép) vidám meseszem képe is igazol.

Műhelyünkben vannak művészek képei, vannak olyanok, akik csak szép al­ko­tá­so­kat hoztak létre, de általában minden hajléktalant alkotás­ra buzdítunk. A kreatív mun­ka nemcsak örömet okoz, hanem öngyó­gyító folyamat is. Bizonyított tény, hogy az alkotó tevékenység nem­csak a lelki egyensúly megtalálásában segít, de a szervi mű­kö­dé­se­ket is előnyösen befolyásolja. 2003 óta szorosan együttműködünk Csorba Si­mon László művészetterápiás szakkörével, aki ko-terapeutáival, Kán­tor Árpád és Király Mónika pszichológusokkal nagy segítségünkre volt abban, hogy a hajlék­ta­la­no­kat alkotásokra inspiráljuk, ami nagy­ban segítette rehabilitációjukat. Emellett a haj­lék­ta­la­nok művészi képei jelentősen hozzájárulnak ahhoz, hogy' az otthontalanokkal szem­beni tár­sadalmi diszkrimináció csökkenjen. Annak látványa, hogy' a hajléktala­nok is képesek szépet alkotni, valamint életüknek akár szimbolikus be­mutatása ro­kon­szenvet ébreszt minden érző emberben. 2003-ban az­zal is bővült a műhelyünk te­vé­keny­sége, hogy gyűjteni és elemezni kezdtük a bántalmazott és elűzött anyák gye­re­kei­nek rajzait Pándi Tibor­nével, a BMSZKI Anyaotthonának vezetőjével. Ezzel mun­kánk újabb színfolttal gazdagodott.

Érdekes, hogy alig van hajléktalan művészünk, aló naturalista mó­don ábrázolná a hajléktalan életet. Mintha hárítanák, hogy' teljesen és maradéktalanul szem­be­sül­je­nek a valósággal. A művészek alkotásai át­tételesen fejezik ki a hajléktalan lét szomorú va­ló­ságát, amibe azért né­ha belevegyülnek apró örömök, megnyugvások is. Össze­foglalva meg­állapítható, hogy erős vágy él bennük a szépség, az otthon, a természet és a szeretet iránt.

Az otthontalan művészek kiállítása

2005 nyarán Csorba Simon László festőművész és művészetterapeura javaslatára jött létre a Hajléktalan Amatőr Művészek Baráti Társa­sága (HAM BT). Ekkor viszonylag kevés hajléktalan művész érdeklő­dött a szerveződés iránt, és annak ellenére, hogy már a jogi formák meg­vitatására is sor került, a kezdeményezés elhalt. Egy év múlva a hajlék­talan művészeket viszont már felkarolta és erősen támogatta az EQUAL A/57-es program, és a Fedél nélkül újság több művész pályázója is ke­reste az egyesülés le­he­tő­sé­geit. A Fedél nélkül újság szerkesztősége biz­tosította a kapcsolattartás infra­struk­tú­rá­ját, a telefon, az e-mail és pos­tai levelezés lehetőségét. Az egészségügy és val­lás területéről más pár­tolók is jelentkeztek. A legfontosabb támogatást az EU-prog­ram által segített jogászi munka jelentette, mert egy hónapon belül elkészült az alap­szabály tervezet, és a határozott jogászi beavatkozás miatt a végle­gesítés sem hú­zó­dott el hónapokig. Végül 2006. december 12-én megalakult az Otthontalan Művé­szek Egyesülete. Az első kiállításukat a BMSZKI Dózsa György úti Szállójának nagy­ter­mében 2006. októ­ber 13-án, pénteken nyitották meg. Ezen 50-60 érdeklődő jelent meg. Ekkor volt az EQUAL konferncia is, és az angol, francia, spanyol kül­döttség négy helyszínen láthatta a magyar hajléktalanok alkotásait. A nemzetközi konferencia kül­döt­tei Londonba és Párizsba vittek képeket az első kiállítás anyagából.

A második kiállításra a BMSZKI Kocsis utcai Szállójában került sor 2006. december 13-án, amin magam is részt vettem és sok szépet lát­tam. Itt kb. 200 alkotás volt kiállítva, a megnyitón a hajléktalan írók és költők mutatták be írásaikat. A képek témája nagyon színes volt, megdöbbentően expresszív rajzoktól kezdve a lírai szép­ségű festménye­kig. Az első képek között volt látható Ho Csi: Szakadék szélén című rajza (41. rajz), amely megrázó módon adta meg a kiál­lítás egyik han­gulati vonulatát. Itt egy anya szorítja magához gyermekét, szinte a föld alatt, egy nagy fa gyökerei között. Az embernek erről a Földanya mi­tológiai alakja jut az eszébe. Talán azt sugallja, hogy ha az ember na­gyon nehéz helyzetben van, akkor vissza kell mennie a gyökerekhez, az alapoktól kell mindent újra kezdeni. Szó szerint újjá kell születni. Ezek­kel a súlyos gondolatokkal teljesen ellentétes hangulatúak a Vidart művésznevű festő gyönyörű virágkompozíciói (G kép), amelyek a pompázó szépséget hivatottak kifejezni. A képek sajátos technikával ké­szül­tek, élénk, vidám színűek. A természet mesteri alkotásai, virágok, levelek, sugaras, le­gye­ző­szerű formák láthatók harmonikus rendben az alkotásokon, talán ezek a művek aratták a legnagyobb sikert, többet megvettek közülük.

A legtöbb kép azonban nem ezt a felszabadult vidámságot tükröz­te. Jellegzetes volt Joe Me Neel férfi és női portréja (42. és 43. rajz). Mindkét rajz azt sugallja, hogy a jó és rossz tulajdonságok sajátosan ke­verednek az emberben. A fiatal nő haja teljesen az arcába hullik, csak a szép szeme és a dús ajka villan ki a haj­fo­na­tok alól. Ez a hölgy visszahúzódik, csak feszülten figyel, és ugrásra készen vár­ja, hogy mikor ragadhatja meg a lehetőségeket. A férfi arca markáns, tapasztalt, ki­csit torz, az élet ráncaival beleírta magát a képbe. Nehéz és bonyolult a vi­lág, mondja a tekintete, mint aki már rövid kora ellenére sok mindent megért.

A nő megformálása kitüntetett szerepet kapott a kiállításon. Az egyik legszebb alkotás Hajdú Zoltán László: Fekete hattyú című képe (H kép). A festményen egy ében fekete hajú, bronz­barnára lesült, szép, fiatal nő ül fedetlen hát­tal a tükör előtt, láthatóan szépítkezik. A tükör csak a helyes arcát és finom vállát mu­tatja. Háta kecses ívben haj­lik meg, ifjúságát és a törékenységét villantja fel. Tényleg hattyú, az egyik legszebb madár, és tényleg fekete. A tükör egyben azt is jel­képe­zi, hogy bármennyire akarjuk is magunkat megismerni, sohasem sike­rülhet tel­je­sen, hiszen mindig van olyan részünk, amit nem láthatunk. Az önismerethez szükség van másokra, akik meg tudják látni azt, ami nekünk észrevehetetlen.

Nagyon szép rajz Molnár Tibor alkotása is, aminek a Női gondos­ko­dás címet lehetne adni (44. rajz). Egy szelíd fiatal nő arca hajlik egy almára, a feje felett az ablakban két óvó kéz között gyönyörű rózsa virít. Az ablakból hegyek látszanak. A rózsa a férfit szimbolizálhatja, aki a sze­rető nő gondoskodásától övezve lesz képes meghódítani a szédítő messzeséget.

Ennél sokkal nyersebb világot fejez ki Csíki: Emberi test 3 dimen­zió­ban című alkotása (45. rajz). Egy női arcot lehet itt látni, amit tel­jesen betakar egy szép női test 3 dimenziós képe. Sok gondolat kava­rog a mű láttán az emberben. Ha az arc jelzi a személyiséget, akkor fel­ötlik, hogy a nő érzékisége, nemi­sége mintha mindent elfedne, a nő sze­xuálisan kihívó jellege mintha teljesen el­fed­né a benne megjelenő em­bert. Bár a 3 dimenziós kép meztelenül ábrázolja tárgyát, az ágyék már teljesen el van fedve, ami azt szimbolizálhatja, hogy szépek ugyan ezek az asszonyok, de mégsem teljesítik ter­mé­szet­adta funkciójukat. A kép stílusa a sztá­rok fényárban úszó világát idézi, és egyben jelzi, hogy a csil­lagok környezetében a nő elveszti személyiségét, csak kirakat, csak lát­vány, és igazából már csak puszta jelmeze a valódi hús-vér asszonyok­nak.

Igazi művészi ars poetica Török Sándor: Művész modelljével c. raj­za (46. rajz). A festő a vászna előtt elmélyülteti dolgozik, a háttérben egy buja, ki­tárul­kozó, mez­te­len hölgy fekszik, akinek az arca már rá sem fért a képre. A női test ilyen szemérmetlen látványa mindenképpen a nyers szexualitást juttatja az eszünkbe, de a művészt ez egyáltalán nem érdekli. O ihletet kap a modell szépségétől, amitől soha nem látott ma­gasságokba emelkedhet, és gyönyörű dolgokat alkothat.

Megjelennek még a kiállításon Kovács Béla gyönyörű aktjai, aki a nő­ket kü­lön­böző környezetekben ábrázolja, amivel a női lélek újabb és újabb mélységeit tárja fel.

Szépek és mély gondolat kifejezői a kiállításon megjelenő mitológi­ai-vallási té­má­jú képek. Hajdú Zoltán László: Bölcs című festményén (I kép) ősz szakállú öreg embert látnak, aki botjára támaszkodva üldö­gél. Hát­tér­ben a messzeség, a kék ég piros fellegekkel. Mintha hajnalodna, vagy éppen alko­nyod­na, mert piros az ég alja. A nap nem lát­szik, de sugaraival még (vagy már) színes­re festi az eget. A háttérben még egy hegy is emelkedik, a monumentalitás és az örök­lét jelképe. Hajdú Zoltán László másik festménye az égi lajtorját ábrázolja (J kép), ami összeköt eget és földet. A szárazföldről hosszú, végtelenbe vesző lépcsősor megy fel a szivárványszínű égbe a tenger felett. A kép szim­bolikája nagyon gazdag. Egyrészt kifejezi a lét és nem lét határát, a ha­lálon túli élet gondolatát, ahová a végtelen lajtorja vezet. Másrészt a víz feletti alkalmatosság egy híd is, ami jelzi, hogy bármilyen mély és ör­vénylő is az élet, mindig van rajta keresztül bizton­sá­gos átjáró. A kép filozofikus gondolatokat ébreszt életről és halálról, küzdelemről, sza­badságról, és egyértelműen reményt ad.

Hajdú Zoltán László két formában is ábrázolja Jézust. Az egyiken az ártatlan, sze­rető Jézus látható (K kép), amelynek a címe „Idegen kép után“. Legalábbis nekem úgy tűnik, hogy a festményen látható szép, hosszú­hajú, fehér köntösbe öltözött férfi Jézust ábrázolja, aki megje­lent körünkben az éjsza­ká­ban, a kihalt faluban, a kőházak között, hogy hirdesse a szeretetet, és vigaszt nyújt­son a szenvedőknek. A hold suga­ra is úgy esik az építményekre, hogy fénye mintegy szár­nya­kat vetít az ifjúra. Ő a tiszta, az ártatlan, a szerető Krisztus, akit mégis ke­reszt­re fe­szítenek az emberek. A másik képen Jézus hatalmas, haragvó, fenn a mennyek­ben trónol és égnek emelt tenyerével mintha azt kiáltaná: Tá­vozz tőlem Sátán! (L kép) Ott ül fenn az égben, és ha eljön a Végíté­let, majd megbünteti az ellene vétőket és felmagasztalja a szenvedőket.

Az épület festészetet a kiállításon Lesznyák Ottó képviselte. Az egyik képen a Par­lament látható, előtte a Duna a Margit-híddal (M kép). A parton egy hajó ringa­tó­zik. Minden halovány színekben pom­pázik, a híd, az épületek olyan át­tet­sző­ek, hogy éppen csak léteznek. Ta­lán nem véletlen, hogy a Parlament a téma, hi­szen itt ülésezik az Or­szággyűlés, ahol fontos kérdésekről döntenek, mégis, a kép azt sugall­ja, hogy olyanok, mintha alig lennének, valahogyan nincs súlyuk. Et­től élesen elüt a Margit-híd haragoszöld csücske, ami éppen csak bele­lóg a képbe. Egy másik festmény is Budapestet, a Mátyás templomot mutatja vörös tetejével (N kép). A vár alulról látható, a hegyen kanyar­gó útról. A történelmi épület szinte elvész a bástyák és a falak forgata­gában. Falak és falak mindenhol, ezt sugallja a rajz, és valahol, a távo­li messzeségben emelkednek csak tornyok. A néző az útkanyarban áll, és eldöntheti, hogy felfelé, vagy lefelé akar-e tovább menni, az útja így is, úgy is min­den­kép­pen megtörik. Végül nagyon szép Lesznyák Ot­tó mesebeli vára is hatal­mas égbe nyúló tornyaival (O kép), amelyek oly magasra érnek, ahol már csak a ma­dár jár. A festmény jelzi a mű­vész tiszteletét az ember monumentális alkotásai iránt. Ha­talmas dol­gokra képes az ember, állandóan felfelé, a fellegekbe tör, hiszen ez a gyö­nyörű vár is egyre nagyobb magasságokat hódít meg bástyáival és egyre feljebb kúszó emeleteivel.

Vannak gyönyörű, lírai alkotások is, ilyen Veszek József festménye, amelyiknek a Tavaszi virágzás címet lehetne adni (P kép). A kép imp­resszio­nista stílusban készült, fehér virágokba borult fa látható rajta. Örömet, vidám­sá­got sugároz a mű, az örök megújulás jelképe. A ki­állításon kevés realista ábrázolás sze­repelt, ezek közül szép Török Sán­dor kocsmai jelenete (8. rajz). Együtt isz­nak az emberek, a ruhájuk alap­ján látható, hogy mindenféle társadalmi osztály meg­fordul itt, és össze­hozza őket a közös tevékenység, az iszogatás. Igaz, az egyik em­ber ép­pen „kidobja a taccsot“, dehát ez is hozzátartozik az ivó hangulatához. A nyers igazságot mutatja be Juhász Ibolya alkotása, ahol a nagy hal éppen megeszi a kis halat.

Összességében nagyon szép és érdekes volt a kiállítás. A következőt 2007. ja­nu­ár 8-án nyitották meg a Kőbányai Szabadidő Központban. Jó, hogy összejöttek az ott­hon­ta­lan művészek, csak azt kívánhatjuk, hogy a folytatás se legyen ennél rosszabb.

A szociális munkások kívánatos pszichiátriai attitűdje

A hajléktalanokkal foglalkozó szociális munkások óhatatlanul szembe­sülnek pszichi­át­riai problémákkal, mert ebben a populációban magas a pszichiátriai morbiditás. Az ott­hon­ta­la­nok mentális zavarait összes­ségében az emberek 80-90%-ára teszik ki, ami meg­lehe­tősen magas szám, bár főleg enyhe eltéréseiéről, sokszor személyiség gon­dok­ról van szó. A depresszió az átlag populációban 14%-os, a hajléktalanok között 35-45%. A szorongás a népesség 10%-ában lehet jelen, míg az otthon­talanok 40-50%-ában fordul elő. A közérzetzavarok, többnyire enyhék és közepes mértékűek, a népes­ség 25%-ában találhatók meg, míg a haj­léktalanok 57%-a panaszkodik erre. A szkizo­frénia általában 1%-os elő­fordulási gyakoriságú a lakosságban, a hazai hajlék­tala­nok­nál 2-3%-ban diagnosztizálták. A magyarok alkoholizmusa a népesség 9%-ában valószínű, ez az otthontalanok 30-56%-ára érvényes, attól függően, mi­lyen haj­lék­talan populációt vizsgálnak. A demencia az otthontalanok 4-5%-ában fordul elő. Ezek a statisztikai adatok természetesen csak becs­lések, de az biztos, hogy a haj­lék­ta­la­no­kat sokszor 3-4-szer gyakrabban sújtják a lelki bajok, mint az átlaglakosságot.

Természetesen attól, hogy sok a lelki baj a hajléktalanok között, a szociális mun­kásnak még nem kell szükségszerűen pszichiáterré átké­peznie magát. Sok eset­ben egyszerűen az a feladata, hogy orvosért ki­ált. Ilyen például az akut zavartságok állapota, amikor az illető ugyan tudatánál van, de viselkedése, beszéde és mozgása nem felel meg a tő­le elvárhatónak az adott szituációban, tehát meglehetősen furcsán vi­selkedik. Ilyenkor az orvosnak el kell döntenie, hogy veszélyeztető ál­lapotban van-e a beteg, azaz ön- vagy közveszélyes, mert ilyenkor kényszerrel is elmeosztályra szállít­ható a páciens. Mivel a zavart beteg a legritkább esetben hív magához orvost, a szo­ciá­lis munkásnak kell ezt megtennie. A lényeg az, hogy a veszélyeztető állapotot bár­mi­lyen ál­talános orvos (családorvos, ügyeletes, stb.) eldöntheti, és így joga van az elme­osztályra szállítás mellett határozni, tehát ide nem kell feltétle­nül pszichiáter. Indo­kolt esetben kényszert kell alkalmazni, ami ellen­állás esetén feltétlenül szükséges, mert ha az orvos látta, de nem küldi elmeosztályra a beteget, és az magában kárt tesz, akkor a vizsgálót fe­lelősségre lehet vonni. Úgyhogy kényszer esetében rendőri segít­sé­get kell hívni a mentőszállításhoz, ők törik rá esetleg a betegre az ajtót, vagy viszik be a pszichiátriai osztályra az illetőt. Mérgezés gyanúja esetén Bu­dapesten a pácienst az Erzsébet kórház toxikológiai osztályára, egyéb­ként a KÁNY (Központi Ágy Nyil­ván­tartó) által kijelölt elmeosztály­ra kell küldeni.

Nagyon fontos még az öngyilkossági veszély felfedezése is. Ennek egyik esete az öngyilkossági kísérlet, amikor általában mindig pszichi­átriai osztályra küldi bár­mi­lyen orvos a beteget, hiszen az önveszélyez­tető állapot esete forog fenn. Fontos az ön­gyil­kos­sági szándék felisme­rése, mert gyakran ilyenkor is szükséges a pszichiátriai se­gítség, bár, ha a felügyelet biztosított, enyhébb esetben a beteg otthonában is tart­ha­tó. Fontos emellett a krízis helyzet feltárása, természetesen laikus mó­don, tehát hogy vannak e olyan ismert momentumok, amik „kiboríthatták11 az illetőt. Ezek az ada­tok akár az osztályos beszállítás esetén is hasznosíthatók, mert tájékoztatják róla a ke­ze­lő­or­vost. Ha el­múlt az öngyilkossági veszély, a beteg hazament, akkor is segíthet „jó­zan paraszti ész“alapján a szociális munkás az esetek jelentős hányadá­ban abban, hogy az öngyilkosság ne ismétlődjön meg. Tehát ilyenkor egyszerűen baráti-emberi oda­figye­lés szükséges, nagyobb baj esetén meg az orvost kell hívni.

Előfordulhat az is, hogy a beteg furcsán viselkedik, nem veszélyez­tet vele ugyan sen­kit, de jó lenne, ha pszichiáter látná. Tehát a szociá­lis munkás kezdeményezi a vizs­gálatot, a beteg pedig vagy rááll, vagy elutasítja. Ilyen nem veszélyeztető esetek­ben nem lehet akarata ellené­re elmeosztályra szállítani a beteget. Szükséges esetben az ideg­gondo­zó orvosa egyébként „házhoz megy“, igaz, ilyenkor is megtagadhatja az illető az együttműködést. Fontos tudni, hogy vétség esetén, ha pél­dául a lakó meg­sér­tet­te a házirendet, vagy valami más rosszat csinált, természetesen le kell vezetni a fe­gyel­mi eljárást ugyanúgy, mintha nem lenne meg a pszichiátriai betegség gyanúja. Ugyan­akkor az érintettet fel kell arról világosítani, hogy ha orvoshoz megy, akkor a meg­felelő szankció elmarad. Ha ez nem hatásos, akkor érvényesíteni kell a szank­ciót. Az orvost/pszichiátert pedig pontosan tájékoztatni kell, melyek azok a konkrét visel­ke­dések, dolgok, amik a vétséget okozták (ez tu­lajdonképpen az ún. hetero­anam­nézis).

Pszichiátriai jellegű feladat az erre rászoruló lelki beteg „otthoni” gondozása, amikor is a szociális munkás a hiányzó hozzátartozót pó­tolja. Tehát a beteg helyett a szociális munkás adagolja a gyógyszert, ellenőrzi, hogy a beteg eljár-e a gondozásokra, megnézi, mit javasolt az orvos, és figyeli a beteg pszichés állapotát, amiről tájékoztatja a ke­zelő orvost. Emellett lehetőség szerint biztosítja a „stresszmentes” kör­nyezetet a beteg számára, laikus ésszel próbálja a konfliktusokat meg­oldani, és ellenőrzi a beteg önellátó képességét, valamint rendellenes­ségek esetén megteszi a szükséges lépéseket, amennyiben ez a saját ha­táskörében még orvosolhatja a hiányosságokat. Tehát igyek­szik úgy ten­ni erejéhez mérten, mintha saját lelki­beteg feleségét vagy férjét kéne istá­pol­nia. Egyébként vannak retard készítmények injekció formájában például szkizo­frénia esetében, amivel a gyógyszerek adásának gyakori­ságát minimálisra lehet csök­ken­teni, elég a 2-3 hetente adott injekció.

Fontos kérdés az önellátás segítése az arra rászoruló betegeknél, ami­vel tulaj­don­képpen foglalkozik a szociális munkás képzés is az idősek szociális ellátása kere­té­ben. Itt főleg az enyhe-közepes demensek jön­nek szóba, de más lelki baj, például dep­ressziós is kerülhet ilyen hely­zetbe. Itt a szociális munkás segít a pénzkezelésben, az étkezés megol­dásában, a háztartási munkákban, ruházkodásban, a hivatalos ügyek in­tézésében, és szükség esetén orvoshoz viszi a klienst, az orvosi javasla­tot pedig igyek­szik teljesíteni. Összességében hozzávetőleg azt kell csi­nálnia, amit az ember el­öre­gedő szüleivel tenne, ha rászorulnak a se­gítségre.

Talán az egyik legkritikusabb pont a beilleszkedési zavarok szociá­lis kezelése. Itt a legfontosabb dolog a kliensek-betegek megértése. Te­hát konstatálni kell, ki mit csinál és hogy mit mond, miért tette azt, amit tett, mik voltak a szándékai, a céljai saját bevallása szerint és hogy ki­nek milyen reakciójára adott választ. Fontos, hogy a szociális munkás magában igazságot tegyen. Elengedhetetlen, hogy ő maga megértse a helyzet. A későbbi teendők céljából lényeges ez, ugyanis az aktuális konfliktusban nem az igazság osztása, hanem a nyugalom elérése a dön­tő, ami gyakran csak „igaz­ság­talan” lépések útján lehetséges, az „oko­sabb enged, szamarabb szenved” elv értel­mében.

Ha a konfliktust valamennyire megoldotta az ember, akkor érdemes a be­illesz­ke­dési zavar okainak a tisztázása is, akár orvosi segítséggel. Ugyanis lehet a kliens má­ni­ás, szkizofréniás, téveseszmék, hallucinációk vezethetik a cselekedeteit, vagy egy­sze­rűen összeférhetetlen pszicho­pata (személyiségzavara van), akár az agy károsodása következtében. De lehet valaki ingerült krízis helyzetben, kellemerleneségek miatt is. Akár­mi is a kliens baja, súlyosabb agressziót sohasem lehet megengedni, és ilyenkor a biztonsági őr segítségét is igénybe kell venni. Másrészt ko­molyabb szabálysértéseknél akármi is a kliens betegsége, a fegyelmi el­járást le kell folytatni, legföljebb egészségi állapota miatt kisebbek a szankciók. Ez fontos, mert például annak ellenére, hogy az alkoholiz­mus gyógykezelést igényel, az antiszociális viselkedés büntethetőségét nem be­folyásolja, míg szkizofréniás pszichózisban nem nagyon büntet­nek. De ilyenkor is fontos tudni, mi történt, különösen igényli ezt a vizsgáló elmegyógyász.

Végül meg kell kísérelni a beilleszkedési zavarok megelőzését, a helyzet meg­vál­toz­tatása, az emberek meggyőzése, illetve a résztvevők to­leranciájának növelése, az erre való motiválás révén.

Amit a pszichiáter a szociális munkástól elsősorban vár, az a heteroanamnézis. Így hívják azt az elbeszélést, amikor az egészséges hozzátartozó mondja el, mi is tör­tént a beteggel, hogyan szokott visel­kedni. Enélkül a psszichiáter lehetősége meg­le­he­tő­sen beszűkült, mert a páciens gyakran hazudik, nem mondja el, amit gondol, illetve nem is tartja magát betegnek. Tehát a heteroanamnézis a pszichiátriai kór­rajz osz­lo­pos része. Itt először is leírják, melyek konkrétan a szokatlan viselkedések, mikor csi­ná­lta, hogyan folyt le, stb. Aztán szolgáltathat a hozátartozó életrajzot, ami ob­jek­tí­vebb lehet, mint amit a beteg ma­gáról elmond. Jellemezni kell aztán a beteg sze­mé­lyi­sé­gét. Fontos a ko­rábbi orvosi dokumentáció összegyűjtése az előző betegségek cím­szó alatt. Végül hasznos lehet, ha a beteg által készített alkotásokat, nap­lót, stb. is meg­mutatjuk.

A szociális munkás ugyanakkor nem a pszichiátriai diagnosztika és tünettan fe­lől közelíti a klienst, hanem a deviáns viselkedés aspektusá­ból. Deviáns visel­ke­dés­nek ne­vez­zük azokat a magatartásokat, amelyek eltérnek az adott társadalomban el­fo­ga­dott normáktól, így magyarul normaszegő, vagy normáktól eltérő viselkedéseknek hív­juk őket. Ezek közül leglényegesebbek az öngyilkosság, bűnözés, alkoholizmus, más szenvedélybetegség, köztük a kábítószer fogyasztás, és a mentális za­varok. A szo­ciális munkásnak elsősorban a szokatlan viselkedést kell de­tektálnia, összevetnie a tár­sadalmi normákkal, amit aztán szociális esz­közökkel megpróbál megfelelő me­der­be terelni.

Itt kell foglalkoznunk a medikalizáció fogalmával. Ugyanis az utób­bi két-há­rom­száz évben bizonyos devianciákat betegségnek minősítet­tek. Tették ezt azért, mert úgy vélték, orvosi kezeléssel ezek a viselke­dések rendezhetők. így, az ön­gyil­kos­ság, ami korábban bűn volt, or­vosi problémává vált. De ez történt az alkoholizmussal is, amit szintén amorális dolognak tartottak a 18. századtól. Az elmebetegeket a 18. szá­zadig börtönbe zárták, hiszen „megszállta őket a gonosz”. A medikalizáció nap­jaink­ban is egyre jobban terjed, bizonyos táplálkozá­si szokások is felkerültek az or­vo­si problémák közé, a szenvedélybeteg­ségek sora is egyre bővül, a munkamánia pél­dá­ul korábban erény volt, ma már érdemesnek tartják kezelni. Ennek oka az or­vos­tu­do­mány fej­lődése, bár felmerül a saját fontosság túlságos hangsúlyozása is, első­sorban üz­leti érdekek miatt. Attól viszont, hogy valamilyen viselkedés­változásra van vala­milyen orvosi kezelési lehetőség, még nem biztos, hogy a szociális megoldási módok szük­ség­te­le­nek. Hiába betegség az alkoholizmus, az ittas vezetést szigorúan büntetik. Bűntettek esetében is mindig lefolytatják az eljárást, és igazságügyi elmeszakértő kell a lel­ki betegségek esetleges befolyásának kiderítéséhez. Tehát a viselkedés medika­li­zá­ciója miatt nem feltétlenül csak orvosért-pszichiáterért kell kiáltani, ha valami gond van. Lehet, hogy a medicina csak kisegítő le­hetőség. így például az agresszív bűn­cse­lek­mények „megoldásánál” változatlanul marad az igazságszolgáltatás és a börtön, annak ellenére, hogy az agressziót lehet gyógyszeresen befolyásolni, és a börtönben van­nak agressziót csökkentő pszichoszociális tréningek.

A konfliktus-kezelés tulajdonképpen szerepel a szociális munkások képzésében, ez is nagyon fontos feladat. A szociális munkás a konflik­tusok rendezésében mediá­tor funkciót lát el. El kell fogadni, hogy a konfliktus mindig fennálló lehetőség, nem lehet kiküszöbölni. Ez a vi­szály és kibékülés természetes, szükségszerű körforgása. Ha a mediátor nem fogadja el a konfliktus kiküszöbölhetetlenségét, azt, hogy csak „dol­gozni lehet és kell rajta“, kevésbé hatékony, könnyen erőszakossá válhat. Végül a medi­átor csak úgy idézheti elő a paradigmaváltást a vi­tatkozó félek attitűdjében, ha azo­nosítja, felismeri, megérti és tapintat­tal feltárja az „életszemléletüket14. A konf­lik­tus kezelés egyébként hoz­zátartozik az „életre való képességhez44, elsajátítható és ez je­len­ti az „élet­re való edződést”.

A szociálismunkás képzésben a pszichológiai ismeretek sokkal na­gyobb súllyal vannak jelen, mint az orvosképzésben. Van pszichiátria tanulás is, ami szerintem elegendő. A szociális munkásoktól ugyanis senki sem várja el, hogy diagnosztizálják a lelki bajt, és gyógyszereket javasoljanak. Talán a pszichiátriai tünetek terén kellenének is­meretek az általános műveltség szintjén. Ezzel szemben azok, akik lelki beteg kli­en­sek­kel foglalkoznak, jó, ha az ismeretterjesztés szintjén ismerik a mentális beteg­sé­ge­ket. A klienseiknek rengeteget segíthetnek, mivel je­lenleg a pszichiátriai rutineljárás az ideg­gondozókra és a kórházakra van kihegyezve, ahol ellátás szinten főleg a gyógy­sze­res kezelés biztosított. Nincs „alapellátás” szinten rutinszerűen megoldva a nap­pali szanató­riumokhoz, foglalkoztatásokhoz, pszichoterápiákhoz, pszichoszociális addik­tológiai kezelésekhez való hozzájutás, ez meglehetősen esetleges, és ezeknek a meg­szervezésében a szociális­munkás­sokat segített. Mond­juk talán azért is hasznos, ha a szociális munkások ismerik a pszichiát­ria lehetőségeit, mert jelenleg meg­le­he­tő­sen túlértékelik ezeket. Más­részt létezik a pszichiátriai diszkrimináció is, tehát, ha va­la­ki „elmebetegnek” van diagnosztizálva, per definitionem csak pszichiáte­ren keresz­tül vélik lehetségesnek a klienssel való érintkezést. Nem rossz mdni azt, hogy a lelki be­teg­sé­gek diagnózistól függően sokszor gyó­gyíthatók, ezeknek a betegeknek le­het­nek csökkent funkcióik kitűnő­en megtartott más működések mellett, melyek segít­sé­gé­vel kitűnően be­illeszkedhetnek a közösségekbe, és a jól megválasztott területeken dol­gozhatnak. Tehát azt mindenképpen el kéne érni, hogy a szociális munkások még vé­let­lenül se diszkriminálják a pszichiátriai beteget, inkább ismerjék meg, és segítsék meg­felelően. Tehát szerintem jelen­leg még nem lezárt, milyen pszichiátriai ismeretek lennének szüksége­sek a szociális munkásoknak, azt hiszem, ez a szociális és a pszi­chiátri­ai szféra közötti eszmecseréből fog kikristályosodni.

Befejezésül azt szeretném hangsúlyozni, hogy bármekkora is lesz a szociális mun­kások pszichiátriai műveltsége, ez az empátia készsége nélkül fabatkát sem ér. Az empátia a személyiség olyan képessége, amelynek segítségével a másik emberrel való közvetlen kommunikáci­ós kapcsolat során bele tudja élni magát a másik lelki­ál­la­po­tá­ba. Ennek a beleélésnek a nyomán meg md érezni és érteni a másikban olyan emó­ció­kat, indítékokat és törekvéseket, amelyeket az szavakban direkt mó­don nem fejez ki, és amelyek a társas érintkezés szituációjából nem kö­vetkeznek törvényszerűen. A meg­értés és megérzés fő eszköze az, hogy az empátia révén a saját személyiségben felidéződnek a másik érzelmei és különféle feszültségei (Buda, 2006). Ezt úgy is ki lehet fejezni, hogy a személyiség beleéli, mintegy a másikba vetíti önmagát. Biztos vagyok benne, hogy ilyen attitűd nélkül nem lehet semmiféle segítő foglalko­zást űzni, és soha sem lehetünk abban biztosak, hogy empátiás készsé­günket nem érdemes még tovább fejleszteni.

Összefoglaló megjegyzések

Összefoglalva megállapítható, hogy a nehéz szociális helyzet, a szegény­ség és kü­lö­nö­sen a hajléktalanság jelentősen megemeli a megbetegedé­sek gyakoriságát, ami komoly többletterhet ró az egészségügyre. A megoldás részben a szociális ellátások növelése lenne, ami biztosítaná az egészséges életmód feltételeit ebben a rétegben is. A hajlék­ta­lanok ese­tében különösen fontos lenne az olcsó albérletek és bérlakások számá­nak növelése, ennek hiányában a megfelelő szállók (tehát nem az ti. n. fapados, hanem az át­meneti szálló jellegűek) megfelelő számú férőhellyel és jó színvonal biztosításával való működtetése széleskörű rehabi­litációs és oktató programok szervezésével. Jelen­leg problémát jelent, hogy a jobb szállók átmenetiek, holott általában két év nem elég a haj­léktalanság felszámolásához. Ne feledjük, hogy az egészséghez való jog alkot­má­nyo­san garantált jog, és az egészség nemcsak a testi, hanem a szellemi és szociális jó­lét állapota is, ahogy ezt a WHO már 1958-ban megfogalmazta. Az utcai élet előbb-utóbb rokkantsághoz vezet, ekkor már az ember nem igen rehabilitálható, hanem szo­ciális otthonban he­lyezhető el, melyek száma jelenleg még távolról sem elégséges. Min­den­estere a hajléktalanság megelőzésével, a hajléktalanság korai szo­ciális keze­lé­sével a szociális otthoni férőhelyek iránti szükséglet is jelen­tősen csökkenthető lenne. Köz­gaz­da­sági szempontból jelenleg úgy tű­nik, hogy drágább a hajléktalanok gya­ko­ribb, már kialakult betegsége­inek az egészségügyi kezelése, mint azoknak a szociális fel­téte­lek­nek a biztosítása, amelyekkel az egészségesebb életmód lehetőségére nyílna mód. Az pedig elég szomorú, hogy a hajléktalannak előbb bele kell rok­kannia az utcai életbe ahhoz, hogy rokkant-nyugdíjat kapjon, és ezzel a továbbiakban a lét­fenn­tar­tá­sá­nak lehetőségeit biztosítsa.

Azt külön ki kell emelni, hogy a hajléktalanokat helyzetükből adó­dóan számos pszichés probléma foglalkoztatja, emiatt elkerülhetetlenül szükséges pszichés rehabi­li­tációjuk ahhoz, hogy vissza tudjanak illesz­kedni a társadalomba. Emellett az is figye­lem­re méltó, hogy az ott­hon­ta­la­nok­nak különösen magas a pszichiátriai morbiditása.

Javaslatok

1. A hajléktalan szállókon pszichés rehabilitációs programokat kell szervezni, és a szállást azoknak kell biztosítani, akik hajlandók ezekben a programokban részt ven­ni. Tehát nem „szállásra”, hanem „programokra” kell felvenni a haj­lék­ta­la­no­kat.

2. Szükségesnek tűnik a hajléktalanok számára is szervezni pszichi­átriai osztályt, ami, ha nem is oldja meg a hajléktalan lelki betegek tel­jes körű pszihiátriai kezelését, de sok terhet levenne az egészségügy szokványos pszichiátriai osztályainak válláról.

3. Elengedhetetlenül fontos lenne a hajléktalanok biztonságának garantálása a hajléktalan szállókon, akár biztonsági személyzet felvéte­lével.

Jelentős orvosok a hajléktalan ellátásban

DR. LEVENDEL LÁSZLÓ

1920-ban született Budapesten. 1938-ban érettségizett a budapes­ti Magyar Kirá­lyi Állam Kölcsey Ferenc Reálgimnáziumában. A zsidó törvények miatt nem vették fel az orvosi egyetemre, ezért 1938-41 kö­zött boncsegéd és kórszövettani aszisztens­ként dolgozott a kórboncta­ni részlegen, valamint nyaranként botanikai munkákat vég­zett Kárpá­talján. 1941-ben behívták katonának, de nagyon gyorsan munka­szol­gá­la­tos lett. 1943-44 között már lágerekben dolgoztatták, egyszer haj­szál híján agyon­lőtték. Szerencsésen túlélte a megpróbáltatásokat, és 1944-49 között orvostanhallgató lett Szegeden. Kitűnő eredménnyel szerezte meg az orvosi diplomát, és ahogyan az az akkori időkben szokás volt, tehetsége miatt „kiemelték”, és 1949-51 között a szegedi egyetem pártbizottságában dolgozott. Olyan odaadóan végezte ezt a fe­ladatot, hogy 1951-ben mint trockista ellenséget kizárták a pártból, és egy évig zaklatta a rendőrség őt és feleségét. Végül büntetésből a Hód­mezővásárhely melletti Kút­völ­gyi Szanatóriumba küldték segédorvos­nak, ahol haldokló tbc-és tüdőbetegeket ápol­tak. 1953-58 között Za­lában, majd később Borsodban volt a megye tbc elleni küzdel­mé­nek az instruktora. Végül 1961-ben már a Korányi TBC Intézetben dolgo­zott. Ko­moly szerepe volt az akkori heroikus küzdelemben, aminek eredményeképpen Ma­gyar­or­szágon megszüntették a tbc járvány jelle­gét az 1970-es évekre. Ezt kö­ve­tő­en a tüdőosztályokat az alkoholista betegekek ellátására szervezték át, Levendel Lász­ló is lelkesen nekikez­dett az alkoholizmus megfékezéséhez. 1971-ben létrehozta a buda­ke­szi „Otthon” Klubbot, ahol gyógyult tbc-s alkoholista betegeket gon­doztak. 1985-ben védett szállást szervez 9 gyógyuló alkoholistának, majd 1986-tól megalakítja az „Egészség” Alkoholmentes Rehabilitáci­ós Egyesületet Budakeszin önsegítő, re­szocia­lizáló programmal…

Mint akkor sokan mások, hallgató kora óta a nép orvosa akar len­ni, és érdek­lő­dé­se a társadalomorvoslás felé fordul. Az 1980-as évek­ben a Hazafias Népfront Csa­lád­védelmi Tanácsában is dolgozik, és a WHO keretében részt vesz azokban a prog­ra­mok­ban, amiket Magyarország siralmas népegészségügyi állapotának meg­vál­toz­ta­tá­sá­ra indíta­nak. Elénk publicisztikai tevékenységet folytat a zsidóság, a cigányság és a szegénység problémáinak megoldása érdekében.

1980-ban jelenik meg „Az orvos látóhatára” című publicisztikai esszé gyűj­te­mé­nye. Ugyancsak ekkor foglalta ősze egy könyvben tüdő­gyó­gyá­sza­ti tapasz­ta­la­ta­it „Asztmás betegek gyógykezelése és gondozása“ címen. 1987-ben ad­ta ki mono­grá­fiáját az alkoholizmus­ról és annak kezeléséről. 1988-ban a humanista orvos­lásról írt könyvet.

Az 1980-as évek legvégén figyelme a hajléktalan kérdés megoldása felé fordul. 1990-ben kialakítja a hajléktalan ellátás Budakeszi Modell­jét, ahol kórházi ágyakon biz­tosított az otthontalanok testi kivizsgálá­sa, betegségeik kezelése, emellett, illetve erre ráépülve legalább egy éves rehabilitációs és reszocializációs programok segítik a hajléktalanok tár­sadalmi visszailleszkedését. Tapasztalatait számos írás tükrözi, illetve össze­foglalóan 1993-ban megjelenteti A hajléktalan ember című kis köny­vecs­kéjét. Ilymódon Levendel László többévtizedes tapasztalata­it a tbc-s és alko­ho­lis­ta betegek rehabilitációját illetően felhasználta a hajléktalan ellátás kialakításában, amivel úttörő munkát végzett ezen a szociális területen is.

Összességében 35 évet foglalkozott tüdőbetegekkel, alkoholistákkal, a sze­gé­nyek­kel közvetlenül a betegágy mellett. Ezt követően is dolgo­zott egészen 1994-ben be­kö­vet­ke­zett haláláig. A humanista orvoslás megtestesítője, halála után szobrot állí­tot­tak neki, és intézményt nevez­tek el róla.

DR. SAMU ISTVÁN

1923. november 3-án született Rimajánosiban. A Rimaszombati Protestáns Gimnáziumban érettségizett 1944-ben. 1945-50 között a Debreceni Orvostudományi Egyetemen volt hallgató. Gyakornokként dolgozott közben az anatómiai tanszéken és a Törő vezette biológiai tanszéken. A genetikával foglalkozott, de kritizálni kezdte a Liszenko féle tanokat, ezért a Sántha Kálmán vezette Ideg-Elmegyógyászati Kli­nikára került 1950-ben. 1954-ben neurológiából, majd 1957-ben pszi­chiátriából szak​vizsgázott. Sántha Kálmánt politikai okokból 1951-ben a balassagyarmati kórházba szám​űzték, így Rusz Sándor volt a tanszékvezetője. A klinikán elsajátította az ideg​sebészet alapjait is, aminek ké­sőbb nagy hasznát vette. 1957-ben Sántha után ő vette át a Balassagyar­mati Kórház férfi idegosztályának vezetését. Itt 40 neurológiai és 184 pszichiátriai ágy volt, a működtetéshez általában 3-4 orvost kapott. Pszi​chiát​ria​tör​té​ne​ti érdeme, hogy kialakította az altatásban és relaxációban végzett elektrosokk keze​lés módszerét. Az 1950-es években a debreceni klinikán még tetrakor görcskezelést is végeztek, az elektrosokkot főleg magában alkalmazták. Emiatt számos szövődmény alakult ki, többek között csigolyatörések. Emiatt az Országos Ideg- Elmegyógyászati Intézetben Pollner József, és a Magyar Honvédség Központi Kórházában egy anesz​teziológus alkalmazni kezdte a relaxációt, de csak olyan mértékben, hogy ne állítsa le a légzést. Ilyen módon nem lehetett elérni a teljes relaxációt, és a légzés is meg​sínylette, tehát mégiscsak romlott a szervezet oxigénellátása. Samu István nagy érde­me, hogy 1962-től Balassagyarmaton kidolgozta az altatásban és tel­jes relaxá​ció​ban vég​zett elektrosokk kezelés módszerét. Az volt az újí­tása, hogy a relaxáció alatt a be­te­get mesterségesen lélegeztette, és oxi­gén-terápiát is adott. így gyakorlatilag ez az ak­kor talán egyetlen ha­tásos kezelés teljesen veszélytelenné vált. 1966-ban módszerét egy ter­jedelmes előadásban ismertette az Alma Mater klinikáján, és „10 000 teljes relaxációs elektroshock kezelés tapasztalatai” címen közleménye megjelent az Orvosi Hetilapban. A módszert ambulánsán is lehetett al­kalmazni, erről feleségének, Kal­lós Máriának jelent meg közleménye. Az 1960-as évek végén Lipcsey Attila, a ha­zai biológiai pszichiátria egyik atyja, aki akkor Sümegen volt a pszichiátria fő­or­vo­sa, 3 nap­ra el­ment Balassagyarmatra, hogy tanulmányozza a görcskezelés e módsze­rét és át­vegye. Az elektroshock kezelést a mai napig nagyjából úgy al­kalmazzák Ma­gyar­or­szá­gon, ahogyan azt annak idején Samu István ki­dolgozta és amivel jelentősen előre­mozdította a pszichiátriai betegek terápiáját. Ez az eljárás lehetővé tette az elektro­sokk halmozott adását, amit szintén ő végzett először. Nagy érdeme, hogy a görcs­ke­zelés ha­tását EEG-vel monitorozta, és rájött, a tudatállapot akkor rendeződik, amikor meg­jelenik a görbén a theta tevékenység. Erről 1965-ben szá­molt be egy szegedi konferencián. Manapság az EEG-vel ellenőrzött elektrosokk rutinná vált.

A balassagyarmati ideg-elme osztályon Samu István az első pszichofarmakonok, a hibernál és az antidepresszivumok bevezetésé­ben is jeleskedett. Emellett ideg­se­bé­sze­ként is működött. Traumatoló­giai ellátást és porckorongsérv műtéteket végzett. Még a klinikán meg­kérték, hogy ezeket a feladatokat lássa el. Ehhez nagy segítséget nyúj­tott az, hogy elődje, Sántha Kálmán felesége kitűnő műtőt alakított ki Balas­sa­gyar­maton. Akkori száműzetésükben így próbáltak valamit hasznosítani kivételes tapasz­talataikból. Samu István idegsebészeti mű­ködése egy pszichiátriai-neurológiai osz­tályon akkoriban rendkívül lé­nyeges volt, hiszen életeket mentett. Balassagyarmat és Buda­pest kö­zött meglehetősen rosszak voltak az útviszonyok, így egy akut epidu­rális vérzésben a beteg egyszerűen meghalt volna szállítás közben, még mi­előtt beér a buda­pesti műtőbe. Ilyen esetekben ugyanis a gyors beavat­kozás segíthet csak, nincs idő hosszú utaz­tat­ga­tá­sok­ra. Mai ésszel elkép­zelhetetlen, hogy egy pszichiáter ideg­se­bész­ként is életeket ment vala­hol a Ma­gyar­or­szági végeken!

Ennek ellenére Samu István lélekben elsősorban pszichiáter volt. Be­vezette nagy álmát, az akkor kezdődő „Nyitottság Elvét“ a pszichiát­riába, ugyanis a klinikán ta­pasz­talt zártosztályok komor légköre elszo­morította. 1952-ben még a klinikán hall­gat­ta Benedek István előadá­sát, aki később megírta az Aranyketrec történelmi jelen­tő­ségű könyvét az intrapusztai pszichiátriai foglalkoztatásról. A balassagyarmati kór­ház­ban rendelkezésére állt egy 6 holdas kertészet és cgv 20 holdas gazda­ság, ahol a be­tegei ténylegesen dolgozhattak. Olyan volumenű mun­ka volt ez, hogy a kórházat is el­látták friss mezőgazdasági termékekkel, így egyértelművé vált, hogy a pszichiátriai be­tegek teljes értékű embe­rekké válnak, ezt az egész kórháznak el kellett ismernie. El­in­tézte, hogy a lelki betegek a kórház műszaki osztályának keretében lakatos­ként, szabó­ként, cipészként dolgozzanak úgy, hogy segítőnek alkalmaz­ták őket fizetésért a meg­felelő „normális” szakmunkások mellé. Ezzel ezek a szakmunkás kórházi dol­go­zók is érdekeltté váltak a betegek foglalkoztatásában, hiszen több pénzhez jutottak, ha a betegek velük dolgoztak (esetenként helyettük is). Samu István nagyon harcosan ki­állt a betegekért, és küzdött a pszichiátriai diszkrimináció ellen. A pá­ciensek ugyanis nem tudtak megfelelő munkavégzést nyújtani azon a szegényes koszton, amit a kór­ház­ban kaptak, és Samu István a sztrájk eszközével is élt érdekükben. Például több beteg a kazánfűtésnél szor­goskodott, és amikor nem kaptak megfelelő kosztot, pszi­chiá­ter főor­vosuk javaslatára sztrájkba léptek, így az egész kórházban leállt a fűtés. Ért­hető, hogy így érvényesítették akaratukat, Samu István meg véde­kezhetett a kór­házi vezetés vádaskodásaival szemben. Nem nagy dol­gokat harcoltak ki egyébként, így egyik eredményük az volt, hogy kaptak tízórait is. Mindenesetre nőtt a pszi­chiát­riai betegek presztízse, és egy modellt kapott az ellátás a kórházkultúra köve­ten­dő fej­lesz­tési módozatairól.

Nagy indíttatást adott ezekhez a kezdeményezésekhez a „Morális kezelés” elve, ami Kaliforniában született, és a pszichiátriai betegekkel kapcsolatban az emberséges, sze­re­tet­teljes, együttérző, toleráns bánás­módot, a munkavégzésre való rehabilitációt szor­gal­mazta. Ilymódon Samu István előfutárává vált a 80-as években kialakult hu­ma­nista pszi­chiátriai mozgalomnak.

1971-ben ilyen szemléletben megszervezte a salgótarjáni ideggon­dozó intézetet és egy 15 ágyas detoxikáló részleget. Tevékenységével olyan hírnevet szerzett a me­gyé­ben, hogy 1973-ban ő volt az első fel­kért pszichiátriai közvetítő az első sajnálatos Ma­gyar­or­szági túszügyben. Egy határőrségi párttitkár gyermeke társával 18 gim­na­zis­ta lányt tar­tott fogva fegyverrel azt követelve, hogy bántatlanul Nyugatra távoz­has­sa­nak. Az ügy országos, sőt politikai jelentőségűvé vált, a Szabad Eu­rópa Rádió is fog­lal­kozott vele. Hála Samu István szakszerű fellépésé­nek, a túszok sértetlenül meg­úsz­ták a fogságot. Sajnos az értelmi szer­ző bántalmazol a rendőrök kénytelenek voltak „kilőni”, aki a helyszí­nen meghalt.

A 70-es években Samu Istvánt egyre inkább a pszichiátriai osztályok kulturált mil­liője kezdte érdekelni. Akkor Ma­gyar­or­szágon elindult egy kórház felújítási prog­ram, melynek keretében a karcagi és a beretytyóújfalui kórházakat modernizálták. Saj­nos, ebből a programból kima­radt a balassagyarmati pszichiátriai osztály. Samu Ist­vánt az nyugtala­nította, hogy a betegek, miután az akut pszichiátriai problémából ki­lá­bal­tak, a zsúfoltság és a ronda, kényelmetlen épületi lehetőségek mi­att igyekeztek az ott­honukba visszatérni, így nem lehetett őket rende­sen rehabilitálni, megfelelően vissza­illeszteni a lelki betegeket a csalá­di és a munkahelyi környezetbe. Furcsa módon így az ú.n. „Frühexmissio“, a korai elbocsájtás ellen ágált, ami pedig napjaink pszi­chiát­riai ellátásának ideálelis elvárásai közé tartozik. Ennek oka az, hogy a korai el­bo­csáj­tás nagyon fejlett ambuláns szolgáltatásokat kíván, amit napjaink hazai elme­gyó­gyá­sza­ta sem képes nyújtani. Mindeneset­re Sami István 1974-ben elhagyta Balassa­gyar­matot, és 1974–75 között a Berettyóújfalui Kórház Pszichiátriai Osztályának fő­or­vosa lett. Tulaj­donképpen itt tudatosult benne, hogy létezik politikai pszichiátria. Már Balassagyarmaton is a 1970-es években kezdték elárasztani az osz­tályát azok a lel­ki betegnek nyilvánított budapesti értelmiségiek, akik dühükben, vagy alkoholos ál­la­pot­ban szidták a rendszert, és emiatt ké­nyelmetlenné váltak a főváros politikai ve­ze­té­sé­nek. Ezek a „betegek” Berettyóújfaluba is követték, ahol főorvosunk szárnyai alá vet­te őket. Munaka­terápiás foglalkoztatás címszava alatt tulajdonképpen eredeti fog­lal­ko­zá­suk­ban „rehabilitálta11 ezeket az embereket. így például Már­ta László fes­tő­mű­vészt, aki gondjai mitt alkoholizmusba menekült, ab­bahagyta a festészetet, és mér­gé­ben szidta a rendszert, festőeszközök­kel látta el. A művész újjáéledt, és szentkép jel­le­gű műveket alkotott, ami miatt főorvosát raportra hívta a kórház vezetése, hogy mi­kép­pen lehet a pszichiátriai osztályon keresztény jellegű képeket festeni a szocreál al­ko­tások helyett. Samu István így a szocialista elhárítás fókuszába került, még azt is tud­ta, hogy a pszichológus készít róla jelentése­ket a rendőrségnek. Közben a Nógrád Me­gyei szakfőorvos is lejött hoz­zá, hogy visszahívja, hiányzott a balassa­gyar­ma­tiak­nak is.

Samu István tehát 1976-ban visszament Nógrád megyébe, de, mi­vel korábbi helye már foglalt volt, csak a salgótarjáni ideggondozóban lehetett alkalmazni, amit korábban ő szervezett meg. Itt a 15 ágysas detoxikáló részleget krízis intervenciós osztályként működtette, ahol már a későbbi, a 90-es évek után térhódító közösségi pszichiátriai szemlélet és gyakorlat megelőlegezésének jegyében folyt a munka. Ezt a történetet Szentesi Péter, Samu István, Ratkóczi Éva, Kallós Mária szerző-négyes csak 1998-ban írta meg (ekkor vált ugyanis aktuálissá) “Egy korai magyar kö­zös­ségi pszichiátriai kezdeményezés története” cí­men, ami a Pszichoterápia VII. évfolyamának Supp­le­men­tu­má­ban, az 1998. januári számban jelent meg. Emellett Samu István Salgótarján­ban folytatta „politikai pszichiátriai” tevékenységét. Azokat, akik Bu­dapestről, mint izgatok, rendszerellenes értelmiségiek, hozzá jöttek kezelésre, munkaterápia címén „rehabilitálta”, azaz folytathatták szel­lemi tevékenységüket. Ért­hető, hogy a kórházvezetés állandó feddésé­ben részesült a pszichiátria főorvosa, és végül 1983-ban nyugdíjazták.

1983-tól Samu István a saját kertjében „alkotott”, kutakat fúrt, és egész családját friss zöldséggel látta el. 1985–88 között emellett a bu­dapesti XVI. kerület Zsenyei ut­cai Nappali Szanatóriumában is pszi­chiáter­ked­he­tett. 1988–90 között a Balassa­gyar­mat melletti Tüdő­gyó­gyá­szati szanatóriumban lett pszichiáter konzulens.

Végül 1990-ben a család felköltözött Budapestre. Ezt a helyzetet használta ki Bognár Szabolcs, a Fővárosi Szociálpolitikai Osztály veze­tője, aki „orvosi” státuszban alkalmazta, és megkérte, szervezze meg az „elesett” emberek orvosi ellátást. Bognár Sza­bolcs ismerte a salgótar­jáni krízis intervenciós osztály működését, és ennek min­tá­ja alapján kép­zelte el a budapesti ellátást. A budapesti Dózsa György úti volt mun­kás­szál­lón találtak alkalmas helyiségeket, így itt alakult meg a „központ11. Tulajdon­kép­pen a legelesettebbek a hajléktalanok voltak, így Samu István megszervezte az ott­hon­tala­nok speciális orvosi ellátását. Először az ambuláns ellátást indította be, majd ké­sőbb Orvosi Krízis Szolgá­lat néven kialakította az első hajléktalan kórházat az ak­kori Fővárosi Szociális Központ és Intézményeiben (FSZKI), amit ma már BMSZKI-nak (Budapesti Módszertani Szociális Központ és Intézmé­nyei) neveznek. A kezdeti hőskorszak óta azóta már számos hajlékta­lan ambulancia és több haj­lék­ta­lan kórház, betegszoba működik a fő­városban. Samu István 1998-ban elkerült az FSZKI-ből, és azóta az Ol­talom Kórház hajléktalanokat kezelő pszichiátere. Számos ki­tün­tetés mellett „Öt évtizedes humanista tevékenységének elismeré­se­ként” 1998-ban megkapta A Magyar Köztársaság Érdemrendjének Tiszti­ke­reszt­jét.

DR. BUDA BÉLA

1939-ban született. 1963-ban szerzett általános diplomát a Budapes­ti Orvos­tu­do­mányi Egyetemen, a mai Semmelweis Egyetem Orvosi Karán. 1967-ben pszi­chiát­riá­ból, 1992-ben pszichoterápiából, 1993-ban addiktológiából szak­vizs­gá­zott. 1998-ban Ph. D. fokozatot szer­zett a kommunikáció tudománya téma­terü­let­ből írt mun­ká­já­val, és 2000-ben habilitált.

1963-64 között katonai szolgálatát töltötte a Központi Katonai Kórház Fő­bel­gyó­gyá­szati Osztályán. 1964-73 között pszichiáter volt a József Attila Kórházban, a mai Fővárosi Pszichoterápiás Módszerta­ni Központban, majd 1973-77 között az ak­kori Országos Ideg-és El­megyógyászati Intézetben, mai nevén a 2007-ben megszűnt Or­szágos Pszichiátriai és Neurológia Intézetben dolgozott. 1978-95 között az Or­szá­gos Testnevelési és Sportegészségügyi Intézetben, a későbbi Or­szágos Sport­egész­ség­ügyi Intézetben a Pszichoterápiás Osztályon volt osztályvezető főorvos. 1992-95 kö­zött betöltötte a Nemzeti Egészségvédelmi Intézet főigazgatói posztját, majd 1995-2001 között a SOTE Magatartástudományi Intézetben a Kommunikációs és az Or­vosi Ant­ropológiai Részleg vezetője, emellett ambulanciavezető és klinikai igaz­ga­tó­helyet­tes is volt. Közben 1999-től 2002-ig a Károli Gáspár Refor­mátus Egyetem Kom­munikációs tanszékét vezette, és 1999-2002 kö­zött betöltötte az Erasmus Köz­éle­ti Kommunikációs Intézet tudomá­nyos igazgatói posztját. 2001-től irányítja tu­do­má­nyos igazgatóként a Nemzeti Drogmegelőzési Intézetet. Részállásban dolgozott a KSH Társadalomstatisztikai főosztályának Devianciakutató csoportjában, az Orvos­to­vábbképző Intézet Egészségügyi szervezési tanszékén, az MTA Pszichológiai Inté­ze­tében, az Országos Alkohológiai Intézetben (ahol 2001-től tudományos tanácsadó) és főtanácsadó volt a Mentál­higiénés Programban.

Számos folyóiratot szerkesztett, vagy indított be. 1964-88 között az Orvosi He­ti­lap szerkesztőségi munkatársa, 1980-86 között rovatveze­tő a Magyar Pszichológiai Szem­lében, 1986-91 között a Psychiatria Hungarica főszerkesztője és alapítója, ugyan­csak alapítója és 1992-2002 között főszerkesztője a Pszichoterápia folyóiratnak, ő alapította és főszerkesztette a Szenvedélybetegségek folyóiratot 1993-2001 kö­zött, vala­mint megalapította és főszerkesztője volt 1997-2000 között a NetWork kiad­ványnak.

1982 óta első vice president-je a Dinamikus Pszichiátria Világszer­vezetének, 1992 között tagja a Nemzetközi Öngyilkosság Megelőző Társaságnak, és folyama­to­san szakértője 1974 óta a WHO/ EURO szakértői bizottságainak öngyilkosság meg­elő­zés, öndegítő csoportok, alkoholizmus elleni küzdelem, népegészségügy, mentál­hi­giéné témái­ban. Összesen 25 nemzetközi szakmai társaságban volt tag vagy töltött be tiszt­séget. 20 külföldi szakfolyóirat szerkesztőbizottságának volt tagja.

Itthon 1978–81 között a Magyar Pszichológiai Társaság Szociálp­szichológiai Szek­ciójának volt az elnöke, 1984–94 között a Magyar Pszichiátriai Társaságban töl­töt­te be az alelnöki funkciót, 1990–94 kö­zött az Alkohológiai Szakmai Kollégium el­nöke volt, 1991–95 között ugyancsak elnöke volt a Magyar Szuicidium Prevenciós Tár­saságnak, míg 2000 óta tagja az MTA Pszichológiai Bizottságának. 1993 óta részt vesz az egyetemi oktatásban, évente 5-8 idegennyelvű előadást tart kül­földön, és 16-20 előadást tart hazai tudományos rendezvényeken.

Kiterjedt tudományos munkát folytat a pszichoterápiás csoportku­tatás, szociál­pszi­chológia, orvosi szociológia, devianciakutatás, kommu­nikációelmélet, szervezet­fej­lesztés, önsegítés, egészségpromóció, men­tálhigiéné, alkohol és drog politika, social marketing területén. Számos cikke és sok könyve jelent meg, talán a leg­ter­mé­ke­nyebb hazai pszichi­áter.

1998 óta folyamatosan irodalommal, a legújabb cikkekkel, könyvek­kel látta el a BMSZKI Orvosi Krízis Szolgálatát, és értékes tanácsok­kal segítette az osztály pszi­chiát­riai témájú cikkeinek Írását. Ez hatal­mas segítséget jelentett a hajléktalanok addik­tológiai ellátásában, a di­agnosztikai munkában. A hajléktalan pszichiátria kidol­go­zásában nagy segítséget jelentettek a deviancia kutatás és a szociálpszichológia teré­ről küldött szakirodalmak. Nem véletlen, hogy az empátia témájáról irt könyvet. A pszi­chiátriai betegek megértése terén a legfogékonyabb hazai szakember, egyformán jól kezeli a pszichiátria használóinak és a pszichiátria művelőinek problémáit. Nem véletlen, hogy a szakmából ő mutatta a legnagyobb érdeklődést és megértést a hajléktalanok ellá­tása terén, bár közvetlenül itt sohasem dolgozott.

Irodalom:

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordcrs. Fourth Edition. Washington, D. C., American Psychiatric Association, 1994.

Andrcasen N. C., Black D. W.: Introductory Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington D. C., London, 1991.

Arsenault L., Cannon M., Poulton R., Murray R., Caspi A., Moffitt T. E.: Cannabis use in adolescence and risk fór aduit psvchosis: longitudinal prospective study. BMJ, 325 (7374): 1212-1213 (2002)

Baló György és Lipovecz Iván: Tények Könyve '93. Greger Média Kft., Alföldi Nyomda Rt., Debrecen, 1993.

Bemer P.: Erwagung zűr Klassifikation organischer Psychosyndrome. Ideg­gyó­gyászati Szemle, 34: 72-79 (1981)

Bersani G., Orlandi V., Kotzalidis G. D., Pancheri P.: Cannabis and schizo­phrenia: impact on onset, course, psychopathology and outcomcs. Eur. Arch. Psythiatrv Clin. Neurosci., 252 (2): 86-92 (2002)

Buda Béla és Kopp Mária: Magatartástudományok. Medicina Könyvkiadó Rt., Buda­pest, 2001.

Buda Béla: Empátia (a II. kiadás kézirata, 2006-ban jelent meg)

Coomaraswamy A. K.: Hinduizmus és buddhizmus, Európa Könyvkiadó, Buda­pest, 1994.

Csorba Simon: Önképzőköri kiállítás, Révészek, 2 (2): 7-8 (2004)

Csorba-Simon Lászlóné: Önképzőkör a hajléktalanszállón, Révészek, 2 (2):6-7. (2004)

Czene G. (1998): A hajléktalanok nem ingyenélők. Népszabadság, március 12.:p. 5.

Dávid Zoltán: Addiktológiai Főreferensi Beszámoló. Budapesti Módszertani Köz­pont és Intézményei, Budapest, 2006. (kézirat)

Derogatis L. R. (1986): Clinical Psychopharmacology, Addision-Wesley Publi­shing Company

Dudás Róbert és Janka Zoltán: Stressz és depresszió, Psychiat. Hung. 15 (5): 522-545 (2000)

Elekes Zsuzsanna: Alkohol és társadalom. Országos Addiktológiai Intézet, Buda­pest, 2004.

Erdélyi Alisza: Alkohol okozta agykárosodások. (Tanulmánygyűjtemény), Alko­ho­lógiai Füzetek 30, Országos Alkohológiai Intézet, Budapest, 1994.

Életmód és Egészség. Természet Világa, 2003. II. Különszám, 134. évfolyam.

FEANASTA Annual European Report 2006. FEANTSA Conference, Wroc­law, Poland 13th October 2006. (www. feantsa. Org)

Frances, Allén és Ross, Ruth: DSM-IV-TR esettanulmányok. Klinikai útmutató a diíferenciál-diagnózishoz.. Paletta press Kft. 2004. (az Amerikai Pszi­chiátriai Tár­saság 2002-es kiadványának fordítása.)

Goleman Dániel: Érzelmi intelligencia, Háttér kiadó, Budapest, 1997.

Greenfield Susan. Agnink titkai, Akadémiai Kiadó, Pécs, 2003 (a BBC 2000-es an­gol kiadásának fordítása)

Győri Péter és Tatár Babett: BMSzKI Évkönyv 1993-2003. Budapesti Mód­szer­ta­ni Szociális Központ és Intézményei, 2003.

Janka Zoltán, Maglóczky Erzsébet, Józsa Klára, Gulácsy Éva, Somogyi Andrea, Kanka Andor, Kálmán János, Tamás László: Kognitív hanyatlás és demencia tájé­kozódó vizsgálata délkelet-Ma­gyar­or­szági szociális ott­ho­nok­ban, Psychiatria Hungarica, II (4): 363-373 (1996)

Káplán, Harold I. and Sadock, Benjámin J.: Modern synopsis of psychiatry/III. Comprehensive textbook, Third edition. Williams and Williams, Bal­ti­more, Lon­don, 1982. 73. old.

Kardos György: Bevezetés az alkohológiába. (Életmű kötet)

Alkohológiai Füzetek 11, Országos Alkohológiai Intézet, Budapest 1991.

Kántor Árpád: Philoktétész, a hajléktalanság archetípusos háttere, TDK munka, 2004 (kézirat)

Király Mónika: Önképző kör a Dózsa Szállón, Révészek, 2 (6): 10-11 (2004)

Kopp M. Interjú (1998), Hámor Sz.: A hosszú élet titka a bizalom, Nép­sza­bad­ság, január 17.: p. 19.

Kopp Mária és Skrabski Árpád: Lelki egészségünk. Természetvilága, II. Külön­szám (Életmód-Egészség), 2003, 37-40. old.

Környey Edith: Alkohollal társuló neuropszichiátriai betegségek. Alkohológiai Füzetek 2, Országos Alkohológiai Intézet, Budapest, 1989.

Környey Edith és Kassai-Farkas Ákos: Az alkoholbctegség és neuropszichiátriai szö­vődményei, Medicina Könyvkiadó Kft., Budapest, 2002.

Lakatos Mária: Hajléktalanság a nemzetközi irodalom tükrében. Alkohológiai Fü­zetek 22, O. A. I., Budapest 1993.

Lendvai L. Ferenc: A gondolkodás története. Móra Ferenc Könyvkiadó. 1983.

Levendel László: Alkoholbetegek gyógykezelése és gondozása, Akadémiai kia­dó, Bu­dapest, 1987

Levendel László: A hajléktalan ember, Alkohológiai füzetek 23., Budapest, 1993.

Levendel László: Tovább… (Levendel László tanulmányai) Országos Alko­ho­ló­gi­ai Intézet és a TÁMASZ, Budapest, 1994.

Magyar Pszichiátriai Társaság: Ajánlás a demenciák átvizsgálására és kezelésére, Psychiatria Hungarica, 14 (5): 562-578 (1999)

Molnár Gábor és Márton Sándor: Az invokáció pszichózisainak vizsgálata rövid pszic­hiátriai becslő skálával, Ideggyógyászati Szemle, 45 (11-12): 346-352 (1992)

Molnár Gábor és Molnár Ildikó: A Beck- és a Zung-féle depressziós önértékelő tesz­tek faktoranalízise, Pszichoterápia, 8 (3): 175-180 (1999a)

Molnár Gábor és Molnár Ildikó: A Zung-féle Szorongás Önértékelő Skála és a Hopkins-féle Tünetlista faktoranalízise, Pszichoterápia, 8 (6): 435-442 (1999b)

Molnár Gábor: A hajléktalanok pszichés állapota, Mentálhigiéné és Pszicho­szo­ma­tika, 1 (1-2): 38-44 (1999)

Molnár Gábor: Hajléktalan művészet. NetWork, 1999. 1. (70). szám, 11. old.

Molnár Gábor: A művészet életet ment, NetWork, 2000. 1. (76.) szám. 6-7. old.

Molnár Gábor: The art of the homeless. In: Developmental Aspects of Crea­ti­vity. International Congress of Psychopathology of Expression, Boston, September 15-16, 2000. Iréné Jakab (ed.), Published by The American Society of Psychopathology of Expression, 74 Lawton Street, Brookline, MA 02446 U. S. A., 2001, pp. 193-222.

Molnár Gábor: A hajléktalanok egészségügyi ellátása, különös tekintettel pszi­chés állapotukra. In: Glatz Ferenc, Vízi F. Szilveszter (szerk.): Élet­hely­ze­tek – életminő­ség, zsákutcák és kiutak. Budapest, 2002, Magyar Tudo­má­nyos Akadémia, 137-161. old.

Molnár Gábor: Dementias of the homeless (abstract), Ideggyógyászati Szemle, 56 (9-10): 338 (2003)

Molnár Gábor: A hajléktalanok művészi képei, Révészek, 1 (4): 14-15 (2003)

Molnár G.: Bevezető egy hajléktalan képkiállításhoz, Révészek, A BMSZKI dolgo­zóinak lapja, 2 (4-5): 27-29 (2004)

Molnár Gábor és Pándi Tiborné: A bántalmazott anyák gyermekeinek rajzai, Révé­szek, 2 (1): 12-20 (2004)

Molnár G.: A hajléktalanok demenciája. Révészek, A BMSZKI dolgozóinak lapja, 3 (1): 4-5 (2005).

Molnár Gábor és Bognár Ferencné: A hajléktalanok alkoholizmusa, Révészek, A BMSZKI dolgozóinak lapja, 4 (2007) közlés alatt.

Molnár D. László és László Klára: Hajléktalanság és egészségi állapot, Lege Artis Medicináé, 7(11):746-752 (1997)

National Institute of Health: Segítségnyújtás a kockázatos ivók számára. Buda­pest, 2006. (Az addiktológia gyakorlati kérdései 2., az amerikai 2005-ös klinikai útmu­tató fordítása)

Newcomer J. W., Craft S., Hershey T., Askins IC, Bardgett M. E.: Glucocor­ticoid-induced impairment in declarative memory performance in adult humans. The Jo­urnal of Neuroscience, 14 (4): 2047-2053 (1994)

Oross Jolán: Itthontalanul. A hajléktalanok budaörsi rehabilitációs otthonáról, 1991, I. negyedév felmérése. Országos Alkohológiai Intézet, Budapest, 1991.

Pais István: A görög filozófia, Szerzői Kiadás, Budapest, 1992.

Pajkossy Péter és Demetrovics Zsolt: A kannabiszhasználat szerepe a pszi­cho­tikus állapotok kialakulásában. Pszichiat. Hung. 22 (2): 145-162 (2007)

Patton G. C., Coffey C., Carlin J. B., Degenhardt L., Lynskey M., Hall W.: Cannabis use and mental health in young people. Cohort study. BMJ, 325 (7374): 1195-1198 (2002)

Radichné Szigeti Andrea: Lakóink mentális állapotának felmérése, Révészek, A BMSZKI dolgozóinak lapja, 1 (3): 8-9 (2003)

Rudolf G. (1998):Der Prozess der depressiven Somatisierung. In: Somatoforme Störungen. Rudolf G. und Henningsen P. (eds.), Schattauer, Stuttgart, New York, 1998. p. 171-184.

Sakit S. A., Kuhn E. M., Hartz A. J. és mtsai.: A kórházi költségek és a haj­lék­ta­lan­ság kapcsolata New York Cityben. N. Engl. J. Med., 338: 1734. old. (1998)

Sapolsky R. M.: Glükokortikoidok és hippocampus-atrófia neuropszichiátriai za­va­rokban. JAMA Psychiatry, Magyar Kiadás, 1 (2): 104-115 (2001)

Sapolsky, Róbert: Sick of poverty. Scientific American, 293 (6):92-99 (2005)

Szigeti Györgvné, Vári Gvörgyné, Volczer Árpád: Filozófiai Kislexikon, Kos­suth Kiadó, 1970.

Timms P. and Balázs J. (1997): Mentái health on the margins. British Medical Jo­urnal, 315, 30 August:p. 536-539

Van Os J., Bak M., Hanssen M., Bijl R. V., de Graaf R., Verdoux H.: Cannabis use and psychosis: a longitudinal populationbased study. Am. J. Epi­demiol., 156 (4): 319-327 (2002)

Willner P. (1997): Stress and depression: insights from animal models. Stress Medicine, 13:p. 229-233.

Zammit S., Allebeck P., Andreasson S., Lundberg I., Lewis G.: Self reported can­nabis use as a risk factor fór schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 325 (7374): 1199 (2002)

1. rajz





2. rajz





3. rajz





4. rajz





5. rajz





6. rajz





7. rajz





8. rajz





9. rajz





10. rajz





11. rajz





12. rajz





13. rajz





14. rajz





15. rajz





16. rajz





17. rajz





18. rajz





19. rajz





20. rajz





21. rajz





22. rajz





23. rajz





24. rajz





25. rajz





26. rajz





27. rajz





28. rajz





29. rajz





30. rajz





31. rajz





32. rajz





33. rajz





34. rajz





35. rajz





36. rajz





37. rajz





38. rajz





39. rajz





40. rajz





41. rajz





42. rajz





43. rajz





44. rajz





45. rajz





46. rajz